第二节　腹腔镜与助孕技术

我国腹腔镜开展于20世纪80年代初，在90年代已应用于妇科不孕症的诊断，并进入镜下手术阶段。腹腔镜在不孕症方面的应用主要是检查和治疗引起不孕的盆腔因素，为随后实施的人类辅助生殖技术助孕创造有利环境。对于不孕症而言，诊治的临床路径基本原则是由简单到复杂、由非侵入性到微创检查。因此，在大多数情况下腹腔镜检查是较晚选择的检查及治疗项目之一。

一、腹腔镜的术前准备

腹腔镜手术与其他剖腹手术的准备相同，但是腹腔镜手术由于需要全麻和形成气腹，对手术医生和患者都有更加严格的要求。

（一）适应症和禁忌证

1.适应症

（1）诊断性腹腔镜：对于原因不明性不孕患者，腹腔镜可通过直视检查了解盆腔是否存在粘连，是否存在子宫内膜异位症等可能导致不孕的因素。

（2）手术性腹腔镜：腹腔镜在诊断的同时进行粘连分离术、子宫内膜异位病灶的减灭术、输卵管积水的处理手术等。

2.禁忌证

（1）严重的心肺系统疾病：严重心肺功能损害者，人工气腹可加重心肺功能的损害，引起心肺功能衰竭。

（2）严重腹疝及膈疝：人工气腹的压力将腹腔内容物压入疝孔，易发生腹部疝的嵌顿。

（3）严重肠胀气：扩大的肠腔可增加穿刺损伤引起肠穿孔的危险，且曲张的肠管影响术野的暴露，从而影响手术的进行。

（4）既往手术史广泛盆腹腔粘连史：盆腹腔粘连严重者可增加术中肠管、膀胱、输尿管等盆腹腔脏器的损伤。

（二）术前准备

1.心理准备

腹腔镜包括诊断性和治疗性手术。要让患者充分了解实施腹腔镜手术的目的。虽然腹腔镜可以完成绝大多数的手术，但是由于它在手术操作方面仍有一定的局限性，应该让患者认识到在行腹腔镜诊治过程中，如果患者生理状况异常或术中具体情况改变有中转剖腹手术的可能性。患者及家属在充分了解其拟施手术方案后应签署手术志愿书。特别强调对患者的告知，应充分明确在遇到上述情况时，患者是否愿意中转剖腹手术，以便于医师在同次麻醉下中转剖腹完成手术或进行并发症的处理。对具备剖腹手术指证但由于经济上或其他原因不能接受腹腔镜中转剖腹手术者应直接采取剖腹手术。

2.身体准备

腹腔镜手术的时间一般为月经干净后为宜。术前完成相应的体格检查、妇科检查及实验室常规检查，排除有关麻醉和手术的禁忌证。有手术禁忌证的患者应先进行纠正，再择期安排手术。腹腔镜手术按照妇科剖腹手术进行术前准备，包括腹部、外阴皮肤的消毒及阴道、肠道的准备，手术区的毛发需剃净。应常规使用消毒液消毒阴道，以备术中进行输卵管通液术或同时实施宫腔镜手术。除了需要急诊进行的异位妊娠手术，一般术前均需常规灌肠以清除乙状结肠和直肠内容物，对于术中视野的暴露及手术操作尤为重要。腹腔镜手术为清洁手术，一般术前不需要常规使用抗生素，但对有潜在感染风险者应于术前和术中静脉使用抗生素预防感染。

二、腹腔镜手术的优越性

1.腹腔镜下视野可放大4～6倍，光源更亮，可观察到极其微小的病灶。

2.腹腔镜时盆腔视角比剖腹术佳，尤其是子宫直肠陷凹、骶韧带、阔韧带后叶等处的病灶可更好显现。

3.应用内凝器、双极电凝设备等烧灼处理盆腹腔病灶，准确而彻底，且烧灼范围小，可防止损伤肠管、输尿管、直肠等邻近脏器。

4.对卵巢血供影响很小，且不易发生术后粘连。

5.腹腔镜手术有损伤小，盆腔激惹轻，出血少，恢复快，术后感染及粘连机会低，住院时间短等优点。

6.腹腔镜下输卵管美蓝通液术是确定输卵管通畅度的金标准。

7.术毕用大量生理盐水冲洗盆腹腔，可以去除积聚在盆腔局部的炎症因子等不利因素，改善盆腔局部环境，有利于术后妊娠或实施人类辅助生殖技术助孕。

8.电视腹腔镜下，术者与助手均可看到操作影像，更易默契配合，提高手术技术，缩短手术时间。

三、腹腔镜在人类辅助生殖技术中的使用

（一）腹腔镜检查

根据腹腔镜操作步骤行脐孔和左、右下腹入口穿刺。当腹腔镜进入后，首先探查整个腹腔，了解盆腔状况，发现盆腔病变。然后，将患者的体位调整为头低脚高位，仔细观察整个盆腔。使用举宫器、拨棒和体位的改变，使肠管上移。将腹腔镜向盆腔方向推进，使用举宫器改变子宫的位置，暴露子宫前壁和膀胱子宫腹膜返折处。观察完子宫前壁后，将子宫缓缓移向前方，检查子宫体部和后壁。在盆腔有炎症和子宫内膜异位症时，子宫后壁通常与肠管和双侧附件粘连。将子宫完全移至前位并推开肠管后，能清晰的看到双侧骶韧带和子宫直肠陷凹。一般而言，每个人都会有少量澄清的腹腔液积聚在直肠子宫陷凹，而由于穿刺时的少量出血，所以腹腔积液往往呈淡血色。应重点观察双侧骶韧带，因为它是子宫内膜异位症最易发的部位之一。如果腹腔积液太多影响观察或者根据诊断的需要，可以经左右侧下腹孔进入吸引管吸引腹腔积液或留取标本送病检。

子宫检查后，便是双侧附件。将子宫保持在前位，使用拨棒暴露一侧附件。观察输卵管是不孕症患者腹腔镜检查中极为重要的一个环节。系统性的检查要从输卵管伞端开始。伞端在正常情况下是开放的，借助拨棒由伞端开始逐步向输卵管近端观察整个输卵管。重点观察有无粘连、伞端闭锁、管壁增粗或梭形膨大。输卵管染色通液术是检查输卵管通畅程度的一项重要检查。目前输卵管通液时所使用的染色剂为美兰和酚红，但由于酚红的颜色与血液较难区别，所以临床上通常使用美兰液。观察卵巢时要注意观察其大小及外形，有无滤泡和排卵斑，表面有无子宫内膜异位灶或卵巢异位囊肿，必要时可行卵巢活检术。合并慢性盆腔炎的患者可行盆腔激光粘连分离术。对有输卵管外围异常者，除分离输卵管周围粘连外，主要行激光伞端粘连分离，使用拨棒、抓钳或分离钳的开合动作进行机械扩张、激光成形或造口术。合并多囊卵巢患者，行卵泡穿刺或激光打孔。卵泡穿刺时，以刺破小卵泡为主，每侧卵巢约刺破10～20处；如使用激光打孔术，应注意打孔的距离不宜过密，否则会影响卵巢功能。

（二）异常的子宫输卵管造影术

如果HSG显示正常时，腹腔镜发现异常的概率仅约3%。HSG能提示子宫异常，宫腔内病灶，宫角堵塞，输卵管远端堵塞和了解输卵管管腔内的结构。因此，HSG、宫腔镜和腹腔镜三者是相互补充的。

1.通常情况下，子宫输卵管造影遗漏宫腔内病变的可能性很小。如果医生有理由认为造影术结果并不是太可信时，在实施腹腔镜检查时，可与宫腔镜同时联合进行，即宫腹腔镜联合检查术，这也是目前国际上比较推荐的检查方式。子宫输卵管造影显示正常者，对于不明原因的不孕症，特别是经过促排卵或人工授精助孕治疗失败的患者，可通过实施腹腔镜探查附件旁是否有粘连而影响输卵管功能，进一步确认是否存在无明显临床特征的子宫内膜异位症。

2.子宫输卵管造影术可能提示附件旁粘连，但粘连的性质和严重程度只能通过腹腔镜进一步诊断。腹腔镜的最大优势在于确诊粘连的同时，可以进行粘连分离术，而且术后再次粘连的几率也低于开腹手术。所以目前认为腹腔镜下粘连分离术是治疗盆腔粘连的最好方法之一。但是该手术的难易依据粘连的严重程度会有很大的变化，特别是手术的结果与术者的经验及技术娴熟度密切相关，而是否实施该手术需要医生与患者权衡后再作决定。

3.如果造影提示输卵管近端梗阻，实施腹腔镜时可通过输卵管通液证实梗阻是否存在及梗阻的部位。如果存在梗阻，由于通液时的张力作用，输卵管局部会出现形态学的变化，宫角部出现肿胀或输卵管近端呈现结节状改变。为了减少输卵管痉挛造成的假性梗阻的可能，当行输卵管通液时，应当使用预热的液体或者加入一些局部麻醉药。

4.当输卵管造影提示输卵管远端闭锁或输卵管积水，可在腹腔镜下通液进一步确认输卵管伞端闭锁是完全性还是部分性。如果是完全性闭锁，有经验的医生可以根据伞端闭锁的程度及输卵管壁的厚度和软硬度评估输卵管功能受损的程度，判断行输卵管造口术的意义，或是直接行输卵管近端结扎术或积水输卵管切除术后再行体外受精—胚胎移植术。

5.在患者实施腹腔镜手术时，由盆腔炎或子宫内膜异位症引起的盆腔粘连最多见。此种粘连是由于急性炎症期浆膜面或管腔内炎性渗出及纤维形成所致。轻度炎性粘连为膜状，影响输卵管的蠕动及拾卵功能。严重而反复的感染引起的粘连通常为致密粘连。粘连可累及到子宫、输卵管、卵巢、盆腔韧带甚至膀胱、大网膜及肠管，处于后倾位的子宫甚至与大网膜和肠管严重粘连而封闭盆腔。行腹腔镜手术的同时应行宫腔输卵管通液以进一步了解输卵管的通畅情况。如果美兰液不能进入输卵管，要考虑输卵管梗阻的部位，必要时同时行宫腔镜检查，可排除不孕的宫腔因素。

（三）子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（Endometriosis，EM）是一种子宫内膜腺体和间质异位于子宫腔以外的疾病，确诊依赖于腹腔镜和组织活检。腹腔镜通过激光烧灼、电凝、电切异位灶，分解粘连，输卵管开窗或造口术等，重新恢复盆腔内环境，使术后妊娠率增高。

1.子宫内膜异位症腹腔镜治疗的优越性

（1）子宫内膜异位灶多位于子宫直肠陷凹、骶韧带、阔韧带后叶等较隐蔽处，腹腔镜在气腹的状态下可使这些部位更易显现。

（2）应用内凝器烧灼盆腹腔黏膜表面异位病灶，烧灼范围小，不易损伤肠管、输尿管、直肠等邻近脏器。

（3）利用内凝器或双极电凝进行热色试验，可发现腹膜表面不明显的病灶，改善预后。

（4）激光分离时子宫直肠陷凹致密粘连有其不可替代的优越性，可安全、较彻底的分离粘连，去除内膜异位病灶，术后感染及粘连机会小。

2.子宫内膜异位症分期

根据不同分期的子宫内膜异位症合并不孕的患者，可选择不同的治疗方案。

1985年美国生育协会的EM修正分期标准如下：

Ⅰ期（微小）

1～5分

Ⅱ期（轻）

6～15分

Ⅲ期（中）

16～40分

Ⅳ期（重）

＞40分

注：*如伞端完全闭锁，更改为16。

3.手术方式

（1）对于中重度粘连，采用激光逐步进行粘连分离术。

（2）EM病灶烧灼时，较小病灶以激光烧灼为主，较大病灶加以双极电凝烧灼。

（3）EM囊肿剥除或切除术，以激光打开卵巢，沿EM囊肿包膜与卵巢组织间隙钝性分离剥出，血管丰富处用激光一边止血一边分离。

（4）囊肿开窗术，对于较大的EM囊肿无法分离，由于其与周围组织广泛粘连，或行囊肿剥离后对卵巢血供及组织损伤较大而不易剥离者，激光切除部分囊壁并由“窗口”行囊壁激光或双极电凝烧灼。

术毕用1000～2000ml生理盐水或林格氏液冲洗盆腹腔，输卵管伞端粘连分离，扩张或造口术者，以300～500ml低分子右旋糖苷+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000单位+庆大霉素8万单位，盆腹腔灌注留置预防再粘连。单纯EM者不需使用庆大霉素。粘连重者术后盆腹腔留置复合低分子右旋糖苷。国内曾有人用中/低分子右旋糖苷加肾上腺皮质激素预防粘连。国外则采用大量Ringer氏液冲洗，加聚乙烯乙二醇水凝胶，可吸收的氧化再生纤维素或不可吸收的膨胀聚四氟乙烯，这些物质在腹腔停留4～10天，可有效的防止粘连。

4.术后评估及治疗

痛经及性交痛自评分是一种简单有效的自我监测方法，根据患者疼痛的视觉模拟评分法简化、改良而来，便于评估手术效果。但是这种评估受患者的疼痛敏感性、教育程度及社会理念等影响较大，评估较主观，并且对于一部分无痛经症状的内异症患者，此法并不适宜。术后结合妇科检查、阴道B超及CA125，可较好的监测EM复发。最准确的方法为再次腹腔镜检查，但从经济角度及患者接受性而言并不现实。

对不孕症患者，最重要的是术后一年的妊娠率，39.3%～60.5%。普遍认为术后一年易于妊娠，故对EMⅠ-Ⅱ期不孕者，术后可暂不用药，而　Ⅲ期患者可以考虑用药3～6个月。此外，EM分期及输卵管的通畅程度直接影响术后的妊娠率，EMⅠ-Ⅱ期且单侧或双侧输卵管通畅者，术后有较高的妊娠率，对于中重度EM及术后6～12月以上仍未妊娠者，应尽早行人类辅助生殖技术助孕，如宫腔内人工授精（IUI）或体外受精-胚胎移植（IVF-ET）；对于术后输卵管再次阻塞或有男性不育因素者，宜尽早实施IVF-ET或卵胞浆内单精子注射等，以免EM复发影响助孕结果。

5.处理对策

（1）I、II期EM的不孕患者，目前存在争议。有人认为，腹腔镜下去除病灶是一线的治疗方法，因腹腔镜切/剥除I、II期EM病灶可增加不孕妇女的妊娠机会。但这种观点并不能得到广泛认可。有研究证实，I、II期EM的不孕妇女，腹腔镜处理后与未行腹腔镜治疗者妊娠率并无明显差异。而且女性的年龄、不孕年限、病史、盆腔痛、EM分期应在制定治疗计划时加以全面考虑。基本的观点是对于合并不孕的I-II期EM患者，如年龄较轻者，可期待疗法，或腹腔镜术后行控制性促排卵（COS）并行IUI治疗；年龄≥35岁者应尽早选择COS+IUI或及早实施IVF-ET助孕。

（2）中、重度EM的处理比较一致。大多数患者存在卵巢EM和或腹膜粘连，药物治疗对消除EM囊肿和粘连无效，首选治疗为腹腔镜手术+GnRH-a。尽管理论上联合治疗有优势，但尚无证据表明联合治疗可以增加妊娠机会，且术后用药推迟了助孕治疗的时间。据报道，术前用药可以减轻盆腔血管化及缩小EM病灶，因此可以减少术中出血及减少手术切除的量。提倡术后用药，因其可“根除”中、重度EM术后的残余病灶，原因在于手术不可能完全切除病灶且试图完全切除病灶也是不可取的。术后用药可治疗极其微小的病灶。普遍认为，直径＞4cm的子宫内膜异位囊肿可能影响卵细胞的获取，因为囊肿可能破裂，感染及污染卵泡液。但是，考虑到患者的年龄及卵巢储备功能，经阴道超声引导下行子宫内膜异位囊肿穿刺抽吸冲洗术也是行IVF前的一个选择，既可避免增大的囊肿破裂而引起腹腔粘连，也可避免囊肿的剥离影响卵巢的血供而影响卵巢的功能。但是，最大的缺点是不能去除子宫内膜异位原位灶，囊肿易复发。因此，对于EM囊肿行穿刺抽吸术后予GnRH-a治疗+IVF助孕是首选的处理对策。

（3）复发的III-IV期EM的手术治疗与IVF进行比较，IVF具有明显的优势。再次腹腔镜手术既可增加腹腔粘连及感染的机会，损害卵巢储备功能而失去IVF的治疗时机，而且可能因为前次反复手术使得手术过程较为艰难。但是，治疗方案的利益、风险及费用需向患者说明，同时对反复手术和多次IVF治疗周期的成功率作出实际评估。治疗方案应个体化，须考虑患者年龄、不孕的持续时间、前次妊娠及特殊的临床情况。只完成一个IVF周期的妊娠率可能要低于反复手术治疗组，但完成两个IVF周期的治疗结果则相反。因为腹腔镜手术费用并不低，且有手术风险及术后需更长时间的期待，治疗结果也不确定。同时手术更需要手术医生的经验及技巧，所以其结果也依不同的手术者而异。而IVF可同时治疗多种合并存在的不孕不育因素且治疗时间也较短，对治疗结局也能预见，因此在年龄较大患者中更具吸引力，为EM合并不孕的患者提供最大的妊娠机会。

（四）子宫腺肌症或腺肌瘤

子宫腺肌症是异位的子宫内膜在子宫肌层内弥漫性生长所致。而子宫腺肌瘤是子宫内膜在子宫肌层中局限性生长形成结节和团块，与周围子宫肌组织界限不清。子宫腺肌症或腺肌瘤可通过减少子宫内膜细胞因子或释放多种白细胞炎性因子等干扰孕卵的着床，使子宫内膜容受性降低。子宫腺肌症或腺肌瘤因大多合并其他盆腔子宫内膜异位病灶而需进行腹腔镜检查和治疗，因此需综合其他病灶情况进行治疗。目前子宫内膜异位症药物治疗已经非常有效，有研究认为应用GnRH-a长效制剂6个月后，增大的子宫可缩小至正常或接近正常大小。腹腔镜切除子宫腺肌瘤仅限于突出于浆膜下的肌瘤，由于子宫腺肌瘤与周围肌层组织分界不清并不能完全切除瘤核，因此选择药物+手术治疗+药物+IVF助孕是值得探索的最佳治疗方案。

（五）子宫肿瘤

存在于肌壁间或黏膜下的子宫肌瘤可引起子宫腔的扩张和变形从而干扰胚胎着床。宫角部肌瘤可引起输卵管子宫部位的机械性梗阻，部分可能是由于通过影响子宫输卵管的神经肌肉功能而发生胚泡的输送障碍所致。

无症状的较小子宫肌瘤无需手术治疗。肌瘤较大（＞5cm）或肌瘤压迫子宫内膜可能影响胚胎着床者，则需要行腹腔镜手术切除。浆膜下或肌壁间向浆膜下突出的子宫肌瘤在腹腔镜下摘除并无困难，但对于深入子宫肌层的肌壁间肌瘤不能判断肌瘤的位置，只能根据镜下子宫突出的部位和术前超声定位肌瘤在子宫中的位置来预测。并且肌壁间肌瘤切除后肌层的对合缝合具有一定的难度，手术医师需要具有较高的操作技巧。但是，腹腔镜手术由于手术器械操作的难度，该技术受到肌瘤数目、大小及生长部位的限制。有人认为直径＞3cm的肌瘤≥4个，或者肌瘤的体积＞10cm3是腹腔镜手术的禁忌证。如经腹腔镜手术摘除肌瘤难度大，耗时较长，或者暴露困难，存在容易损伤输尿管及子宫血管的风险，则不适宜采用腹腔镜手术。

研究发现，对于较大肌瘤的患者，GnRHa通过降低血液中FSH和LH水平从而抑制卵巢功能，降低雌激素水平从而缩小肌瘤。GnRHa因可通过缩小肌瘤的体积而减少手术创面，通过减少肌瘤的血供使术中出血减少，有利于保护子宫内膜而越来越受到大家的认可。有作者观察肌瘤在应用药物治疗的3个月缩小最快，3个月后继续用药肌瘤缩小速度减缓，所以适宜于在注射GnRHa第3次后的第4周进行腹腔镜手术。但是若大剂量长期持续应用GnRHa则会造成垂体促性腺激素低下而引起一系列低雌的症状，因此患者也难以接受较长期的药物治疗。

（六）子宫畸形

分为对称性子宫畸形和非对称性子宫畸形。前者指由于子宫发育时侧融合失败或垂直子宫隔吸收不完全所致，包括双子宫、双角子宫和子宫纵膈；后者多由于一侧苗勒管未发育或发育不全而另一侧正常发育所致，如单角子宫和残角子宫。与不孕症治疗有关的畸形是非闭锁性畸形，如双子宫、单角子宫等。此类患者大多数无自觉症状，但容易发生复发性流产、早产等。除双子宫畸形在妇科检查时通过发现双阴道和双宫颈能够确诊外，其他畸形需结合HSG和超声检查才能确诊。

双子宫、双角子宫和子宫纵膈不影响生育时可不做处理，绝大多数单纯通过宫腔镜手术即可治疗，部分需在宫腹腔镜联合下进行处理。多数残角子宫与对侧正常宫腔不相通，不需手术处理，仅有部分残角子宫通过纤维带与对侧宫腔相连，因此，残角子宫也有妊娠的报道。由于残角子宫壁发育不良，不能承受胎儿的生长发育，常于妊娠中期发生残角子宫破裂而引起严重的腹腔内出血危及患者生命，因此发现残角子宫应手术切除。

腹腔镜是一种创伤性的检查手段，应避免不必要的腹腔镜手术，只有在其他无创性检查方法不能提供足够信息的情况下才考虑使用腹腔镜。在实施腹腔镜手术前，要充分考虑到手术的必要性和手术时机。

三、手术并发症

（一）麻醉意外

腹腔镜手术中麻醉意外较少见。但是，由于CO2气腹的存在使麻醉意外增加，头低臀高位及CO2气腹使腹腔压力升高（＞25mmHg），增加胃肠道返流的危险，且使静脉回心血量减少，心脏输出量下降。气腹可使膈肌升高而使肺顺应性下降，使CO2分压升高可能引起心律失常。快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓。

（二）静脉空气栓塞

致命的空气栓塞比较少见。英国皇家妇产科学院1978年对妇科内窥镜专业内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅有1例由于空气栓塞死亡。多由于CO2术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环所致。静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、血压下降甚至心血管功能衰竭。一旦诊断为空气栓塞，应立即停止气体注入，撤掉气腹，寻找空气栓塞的原因，查找破裂的静脉。同时采用极度头低脚高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸排出。

（三）腹膜外过度充气或气肿形成

临床上多为皮下气肿、腹膜前气肿、腹膜后气肿和大网膜充气等，多由于气腹针位置错误所致，充气初始即显示腹腔内压力升高，即应怀疑。在这种情况下，应首先在所有组织汇合的部位—脐轮插入气腹针，或经Palmer’s点，甚至耻骨上插入，还有报道在直肠子宫陷凹或经宫颈子宫底插入。此时，也可进行开放性腹腔镜手术。有时腹膜前气肿也可蔓延至纵膈，损害心脏功能，因此发现后应立即停止手术。腹膜后血肿和气肿很少见，仅见于气腹针插入腹膜后间隙时出现，此时必须证实有无血管损伤。通常，少量的腹膜后气体可以自行吸收而不需处理。

（四）电热损伤

电刀切割和电凝止血无疑扩大了腹腔镜手术的手术范围，但是如果缺乏电外科知识，可能会导致肠管、组织的电损伤。当应用点的电路回流变化时即可能引起并发症。

（五）血管损伤

腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜上血管、腹壁上血管和腹壁下血管的损伤均有报道。大多数血管损伤发生于气腹针和第一套管针穿刺时。为避免这些损伤：

（1）应充分切开脐轮处皮肤，且切开时不能垂直向下用力，进行气腹针穿刺时，应在中线穿刺，使针成45°角并朝向骶骨凹陷方向，插入气腹针后，不应摆动针体；

（2）第一套管针应比较锐利，术者伸出食指防止第一套管针的过度穿刺，充足的气腹压力（18mmHg～20mmHg）也可在进行套管针穿刺时形成良好的对抗力。第一套管针穿刺时尽量保证患者的水平位，不应使用头低臀高位；

（3）所有侧腹辅助套管针均在直视下引入，可以借助腹腔镜光源或在腹腔镜直视下观察腹壁上血管和腹壁下血管。如有血管损伤，切忌盲目钳夹血管，出血少的可以电凝或缝扎止血，腹腔内大血管损伤时，应立即改为开腹手术，缝合修补血管，严重的血管损伤则需要行血管吻合术。

（六）脏器损伤

1.肠管损伤

腹腔镜手术中肠管的损伤是一种严重的并发症，可发生于进气腹针和套管针时。因此，进入腹腔后仔细的、系统的检查整个盆腹腔脏器，以发现任何穿孔的征象。特别是盆腹腔严重粘连或广泛的子宫内膜异位症时。应尽早发现各种原因引起的肠管的电热损伤，由于组织电热伤肉眼不能立即发现，但后期可能会导致损伤局部组织延期坏死穿孔、腹膜炎，如发现后应立即充分切除并修复肠管。

2.泌尿系统损伤

膀胱输尿管损伤主要发生在盆腹腔存在广泛粘连致使组织结构不易辨认时。膀胱损伤主要发生在进行耻骨上套管穿刺时。因此，进行套管针穿刺之前插导尿管非常重要，套管针穿刺应在直视下进行。膀胱底部损伤可通过单纯缝合修补，保留10天尿管。若膀胱三角区损伤，应请泌尿外科医师协助处理。手术中易损伤输尿管的位置有三处：

（1）骨盆边缘骨盆漏斗韧带内侧横穿髂血管处；

（2）子宫动脉水平，横穿血管束下方；

（3）膀胱—阴道血管水平，进入膀胱之前。

在腹腔镜手术分离盆腹腔粘连时，电切割及电凝引起的热传导损伤最应受到重视。术者应仔细辨认解剖结构，由于双极电凝时邻近组织有明显的热传导，因此双极电凝器械与输尿管之间的距离不得＜1cm，必要时可以通过输尿管插管来辨认。

（七）感染

腹腔镜手术一般很少发生伤口感染，其伤口感染率远远低于开腹手术。患者存在隐性炎症时，如盆腹腔脓肿或炎症，可使伤口感染率增加，应在术中和术后预防感染，同时也应注意术后泌尿系统感染。

总之，腹腔镜作为一种新技术得到越来越广泛的应用。在人类辅助生殖技术领域中，宫腹腔镜联合检查微创技术更加受到青睐。腹腔镜的应用，使大量无症状的轻微病变得以发现，为一些原因不明性不孕症找到原因。对子宫内膜异位症、输卵管及卵巢广泛粘连而不能手术恢复的不孕症患者，腹腔镜有助于对其预后作出客观评价，以建议患者尽早采取人类辅助生育技术助孕治疗。

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（李永丽）