第12章 臁疮（1）
臁疮是发于小腿下部内外侧的慢性溃疡，又称“裙边疮”、“裤口毒”、“老烂脚”等，相当于西医下肢慢性溃疡。本病好发于长期站立工作，并伴有下肢静脉曲张者。多见于成年男性。病变主要发生在胫前和踝部。特点是溃疡经久难以收口，或收口后每因轻微损伤而复发。
【中医经验集成】
（一）辨证论治
湿热下注
（1）主症 疮色灰暗，脓水浸淫，臭秽，四周漫肿灼热，痛痒时作，甚者恶寒发热。舌苔黄腻，脉濡数。
（2）处方 苍术、黄柏、牛膝、萆薢、当归、赤芍、丹皮、防己各10g，茯苓、薏苡仁、金银花、紫花地丁各15g，甘草5g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
脾虚湿盛
（1）主症 病程日久，疮面色暗，黄水浸淫，或有湿疹，患肢浮肿，纳呆腹胀，便溏，面色萎黄。舌淡苔白腻，脉沉无力。
（2）处方 薏苡仁、莲子肉、党参、白术、黄芪各15g，茯苓、怀山药、桃仁各10g，扁豆8g，砂仁、甘草各5g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
气虚血瘀
（1）主症 溃烂经年，疮面肉色苍白板滞，疮沿高起如缸口，四周肤色黯黑，小腿静脉曲张。舌质淡紫，苔白腻，脉细涩。
（2）处方 黄芪、党参各30g，熟地、麦冬、茯苓、白芍、川芎、桂枝各10g，当归、赤芍各15g，甘草6g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
肝肾阴虚
（1）主症 溃烂经年，疮面潮红灼热痒痛，或有渗血，咽干少津，五心烦热。舌红，苔少而干，脉细数。
（2）处方 熟地、怀山药、鸡血藤各30g，茯苓、泽泻、山茱萸、丹皮各10g，丹参、桃仁、当归各15g，肉桂、甘草各6g。
（3）方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
（二）名医经验
郑泽棠诊治经验
（1）以外治为主 中医外治疗法是治疗慢性下肢溃疡的主要手段之一。如《周礼·天官篇》载：“疡医下士八人，掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、刮杀之齐。”即运用祝药（外敷药）、刮杀之剂（拔除脓血的销蚀腐肉的药剂）外治溃疡。现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》广泛应用止血、止痛、祛腐、生肌等外用药，治疗慢性下肢溃疡。唐代孙思邀在《备急千金方》中提出：“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次敷蚀肉膏散，恶肉尽后，敷生肌散，及摩四边令好肉速生”的药物清创（祛腐）和生肌的方法。陈实功《外科正宗》则详述升丹制剂的炼制，将红丹、三仙丹用于溃疡创面以提脓祛腐。
（2）从病因病机确立治则 郑教授认为，慢性溃疡迁延难愈，反复发作，与脏腑、气血盛衰有直接的因果关系，多为疮疡、糖尿病、下肢静脉曲张、外伤、毒蛇咬伤所并发。治疗时必须根据局部和全身症状进行辨治，内外结合，并根据正邪相争的转化，调整治则治法，灵活加减运用方药。同时结合外治活血祛瘀、提脓祛腐、腐蚀平胬、生肌收口、手术等措施，达到加速愈合，缩短疗程的目的。
（3）局部与全身辨证相结合 ①气滞血瘀型：溃疡周围皮肤色素沉着，呈暗紫色而边界欠清，疮面暗红，流出少量血性液体或脓液，疮缘暗褐，新肉生长缓慢，局部刺痛，伴胸胁脘腹胀闷不适，舌紫红有瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦涩。治宜活血祛瘀通络，方用桃红四物汤加减。②热毒蕴结型：溃疡周围肿胀明显，边界清楚，颜色紫红，脓腐较多，脓液黄黏稠，局部灼热疼痛，伴发热头痛，口渴纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄干，脉弦数有力。治宜清热解毒，方用黄连解毒汤加金银花、蒲公英、皂角刺、牡丹皮，大便秘结加大黄、虎杖，尿赤加车前草、薏苡仁。③湿热下注型：局部肿胀，肤红高突，或周围伴有湿疹，痒麻灼痛，疮面颜色暗红，脓水浸淫，气味臭秽难闻，伴恶寒发热，朝轻暮重，胸闷呕恶，舌红，苔黄腻或白腻，脉濡数。治宜清热利湿和营，方用萆薢渗湿汤加减。④脾虚湿困型：病程迁延日久，患肢浮肿，疮面颜色暗淡，脓水清稀淋漓，肉芽淡白水肿，伴胃纳减少，腹部胀闷，大便溏薄，四肢乏力，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。治宜健脾利湿，方用参苓白术散加减。⑤气血两虚型：溃疡日久不敛，肿势平塌，疮面苍白，腐肉难脱，新肉不生，脓水清稀，伴神疲乏力，面色萎黄，唇色苍白，呼吸气短，声音低微，心悸不寐，头晕眼花，饮食不振，四肢不温，自汗，舌淡，苔少，脉细无力。治宜补益气血，托毒生肌，方用托里消毒散加减。
（4）先宜提脓祛腐，继则生肌收口 ①提脓祛腐：溃疡脓腐未尽之际，选用含升丹浓度较低的九一丹、八二丹等；疮面浅者一般直接撒掺，掺药宜均匀、宜少，外用金黄膏纱布盖贴、包扎；疮面深者可将药粉黏附在药捻上插入疮口中，亦外用金黄膏纱布敷贴、包扎。胬肉脓液多时，除传统方法用白降丹等腐蚀平胬外，亦可用矾冰液湿敷。也可应用现代外科手术方法进行清创，外用生肌膏、纱布包扎。②生肌收口：用于溃疡疮口腐肉已脱，脓水将尽之时，常用生肌散、生肌膏等；或可在疮面肉芽组织改善前提下，进行疮面植皮，力争短期内使疮面愈合。注意固定和减少局部活动，以减轻疼痛，宜抬高患肢，固定于功能位置。此外，在溃疡治疗中，还要重视患者的精神调摄，饮食宜忌，日常起居，加强医患配合，争取早日痊愈。
陈淑长诊治经验
（1）臁疮内治，首辨虚实 ①湿热下注型：患肢红肿，破溃渗水，腐溃脓血俱下，舌质红，苔薄黄或腻，脉数。治以清热利湿，活血解毒。药用苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、丹皮、赤芍、荆芥、防风、连翘、忍冬藤、蒲公英等。②脉络湿瘀型：下肢肿胀，浅静脉迂曲扩张，可有结节、条索，足靴区出现色素沉着，疮面肉芽紫暗，周边皮肤紫黑发硬，舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉迂曲紫暗，苔白或白腻，脉沉涩。治以活血祛瘀，利湿生肌。药用当归、丹参、地龙、川牛膝、赤小豆、炮山甲、赤芍等。③气血虚弱型：小腿漫肿，朝轻暮重，局部肉芽水肿，渗液，体倦食少，舌质淡，苔白，脉沉弱。治以健脾益气，活血生肌。药用党参、白术、茯苓、薏苡仁、甘草、山药、扁豆、地龙、生黄芪等。若疮面色淡，光亮如镜，头晕心悸，舌质嫩淡，脉细弱，为气血两虚，常以八珍汤、六味地黄汤并用大剂量黄芪治疗。
大多数学者临床研究遵循传统的理论，即小腿慢性溃疡多由于湿热下迫，瘀血凝滞所致。陈老则认为臁疮一病，往往是“湿、瘀、虚”并见，且贯穿于疾病全过程。但临床治疗当权衡三者关系，要有侧重，临证治疗当首辨虚实。临床活用“去腐生肌”、“祛瘀生肌”、“补虚生肌”之法。临床虽可分为3型，但不能拘泥于此，要灵活运用。
（2）擅用黄芪 《珍珠囊》载：“黄芪，甘温纯阳，其用有五，补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；祛肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也”。陈老应用黄芪多生用，且剂量至少在60g以上，常用于各期臁疮的治疗，多取其活血生血、内托阴疽之效，亦能顾护脾肺，标本兼治。
（3）注重局部辨证 陈老尤重局部辨证，并指导临床用药。其局部辨证治疗要点为疮面色暗，或上附脓苔，脓水浸淫，秽臭难闻，四周漫肿灼热，或伴湿疹，痛痒时作，属湿毒热邪流阻经脉，治疗多重用连翘、忍冬藤、荆芥、防风、蒲公英等药。若患肢青筋怒张明显，疮面肉芽紫暗，边周皮肤紫黑发硬，则属血瘀脉络，失于调节，治疗多重用活血化瘀之品，如赤芍、当归、牛膝、地龙、益母草等。若病程日久，疮面色暗，局部肉芽水肿，黄水浸淫，无明显臭味，则属脾虚挟湿，湿流于下，重用健脾祛湿活血之品，如薏苡仁、赤小豆、扁豆、冬瓜皮、茯苓、白术等。若溃烂经年，腐肉已脱，起白色厚边，疮面肉色苍白、色淡，光亮如镜面，则属气血俱虚、疮面失养，治疗多结合全身辨证，以八珍汤或配合六味地黄丸收功。
（4）治疗臁疮，尤重外治 陈老认为外治作用更直接，用之得当，往往事半而功倍。如对于湿毒较重，脓腐较多的创面，常用宁舒洗剂外洗或湿敷。对渗出较多的疮面，习惯应用青黛散外敷，对减少渗出、祛除脓腐有较好疗效。对于脓腐已消的创面，常以溃疡油、生肌玉红膏等药物治疗。同时认为，改善静脉回流对促进疮面愈合有重要意义，主张配合应用气压式循环驱动治疗，以促进静脉回流，降低静脉压。
唐汉钧诊治经验
（1）急性期湿热蕴阻为标，脾虚失运为本 唐教授认为，臁疮感染急性期多因劳力过度，伤及中气，或久经站立，过负重物，使脾气受损，失其健运，造成湿邪留滞。湿邪重着黏腻，易袭阴位，且湿久化热，湿热下注则小腿皮肉溃烂而成溃疡。湿热蕴阻为其标，脾虚失运为其本。临证可见皮肤有凹陷性浮肿，溃疡面覆盖黄色分泌物，肉芽紫暗，周围皮肤暗红肿胀。触之稍痛，全身不适，舌胖，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。治宜清化湿热，健脾燥湿为主，兼以活血通络。方以萆薢渗湿汤合补中益气汤加减。
（2）慢性期经脉瘀滞为标，脾肾亏虚为本 溃疡慢性期，多见于老年患者，此类患者多已有数十年的下肢静脉曲张病史，久之则因静脉压增高，回流受阻，血管内血栓形成，造成下肢血液循环障碍，引起局部组织缺氧，营养不良，代谢产物堆积，导致小腿溃疡反复发作。临证可见患肢浮肿，创面不鲜，呈污灰色，肢凉，多伴纳谷不香，或腰膝酸软。舌质淡或有瘀斑，苔薄白，脉沉细无力。治宜活血通络，温化寒湿为主，兼补脾肾。方以补阳还五汤合六味地黄汤加减。
（3）内外合治，多途径给药 唐教授认为，“外科之法，最重外治”。外治精当与否，常可决定病势之进退与转归，临证必须加强内外治协同。感染急性期局部外用提脓祛腐药、药线引流、中药湿敷等控制疮面感染。提脓祛腐药要根据脓液性质、色泽、气味，结合脓液细菌培养结果选用。脓色黄白稠厚，多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性细菌感染，可外用九一丹、八二丹；脓色绿黑、稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，多为绿脓杆菌、大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌，或厌氧菌、真菌生长，抗生素常不敏感，可外用七三丹、五五丹，或一枝黄花、葎草、马齿苋、黄连、重楼等煎汤，待温浸洗湿敷患处。俟脓腐尽，予复黄生肌愈疮油剂、生肌散、白玉膏等祛瘀补虚生肌，促进疮面愈合。无论早、中、后期均须加用缠敷疗法，促使瘀滞在曲张浅表静脉中的血液自深静脉回流，从而改善患处血运和血氧供应，加速创口愈合。
胡承晓诊治经验
（1）湿热蕴毒期以清热解毒为法则 此期多为本病的早期或急性期，患者多因湿热下注，脉络不通，气血瘀滞，又因外伤皮肤破损而成。本期症见患肢增粗，小脚下部肤色呈褐色或黑褐色，溃疡四周有灼热感。有的边缘外翻，颜色紫暗，脓痂样物质紧紧罩在基底部，不易脱落，脓水臭味异常，呈绿色或蛋黄色，质稀薄，量多，常常浸透敷料，也有的溃破后又结上了“假痂”色黑高凸，四周红热，痂下脓水污秽。口干而渴，舌红，苔黄或腻，脉多滑数。实验室检查示血白细胞计数及中性粒细胞多增高，脓液培养多以金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌为主。胡老师认为，本病多因气血瘀滞结合湿热之邪所致，因正气渐虚，正不胜邪，便易酝酿此病。临床所见，下肢慢性溃疡患者大多有下肢静脉曲张、丹毒发作等，湿热之邪均易侵袭。故治疗当以清热以祛邪，利湿以解滞，辅以祛瘀生新。药用清热利湿合剂：萆薢、薏苡仁、黄柏、茯苓、丹皮、牛膝、泽泻、木通、金银花、钩藤、白花蛇舌草、大青叶、板蓝根。如湿重加车前子、苍术。同时联合选用敏感抗生素控制感染，纠正水电解质平衡。创面处理应先揭去假痂，放出脓水，创面撒生肌散，红肿外敷金黄膏。如果创面继续扩大，脓水臭秽，可用抗生素外敷，如庆大霉素纱条，也可根据细菌培养的结果及药敏情况选用适当的抗生素外用。
（2）瘀滞期以活血化瘀为法则 此期患者多为非急性期患者。创面肉芽不鲜，脓水不多，周围皮肤色暗，边缘整齐，基底部是较硬的瘢痕，覆有一层脓膜，臭秽之气渐消。舌苔薄白或薄腻。白细胞计数大致正常。胡老师认为，此时湿热之邪十去七八，正气尚存，以气血瘀阻为主。治以活血化瘀通络为主，辅以清热利湿之法。药用清热活血合剂：牛膝、丹参、桃仁、红花、川芎、炮山甲、僵蚕、薏苡仁、茯苓、金银花、钩藤、黄柏、白花蛇舌草。若创面周围皮肤瘙痒较甚可加荆芥、防风等祛风止痒之品。若久病气血不足，伤口腐肉难脱，则加以扶正祛邪。创面外敷丹参注射液纱条或654-2注射液，再盖以生肌橡皮膏。若创面有较厚的脓膜，腐肉难以脱落者，可外敷糜蛋白酶和庆大霉素混合液纱条。如创面较大，难以愈合，则在肉芽新鲜时予以点状植皮，外敷生肌橡皮膏。患肢可使用弹力绷带，或弹性套腿，使用方法是每日早晨起床前，抬高患肢，排空浅静脉瘀血后套好，晚上睡前可摘掉。