第八节　半月板桶柄状撕裂

半月板桶柄状撕裂是一种严重的半月板撕裂，常自半月板后角向前方延伸至体部（图5-68）。有资料报道半月板桶柄样撕裂伴前交叉韧带损伤占94％，单纯桶柄样撕裂占6％，两者比例为15.6:1。半月板桶柄样撕裂是膝关节发生“绞锁”的常见原因，当临床发现有绞锁现象时，应注意行MRI检查（图5-69），MRI矢状位显示半月板桶柄撕裂呈双PCL征（图5-70）。

图5-68　半月板桶柄样撕裂

图5-69　半月板桶柄样撕裂移位于髁间窝

图5-70　MRI矢状位显示半月板桶柄撕裂呈双PCL征

陈旧性前交叉韧带损伤，半月板桶柄样撕裂长期发生移位于髁间窝（图5-71），撕裂的半月板组织嵌夹在关节间隙内。长期半月板桶柄样撕裂伴前交叉韧带损伤，导致膝关节“绞锁”，严重影响关节功能，容易发生半月板挛缩和撕裂缘变薄（图5-72），影响半月板的缝合与质量。

图5-71　ACL损伤合并半月板桶柄撕裂，移向髁间窝移位

图5-72　半月板挛缩和撕裂缘变薄

桶柄样撕裂长度一般在2.5cm以上。由于内、外侧半月板体积不同，内侧半月板发生桶柄撕裂的长度较外侧大。外侧半月板由于有腘肌腱沟的存在，撕裂常以此分别向后角和体部延伸，向后累及整个后角，向前累及范围通常只有1cm左右。据统计内、外侧桶柄样撕裂之比为5.2:1。关节镜显露内侧半月板后角通常较困难。外侧半月板桶柄样撕裂，由于腘肌腱沟存在，经验不足者，MRI检查难于作出准确的诊断，具有不可预测性。通常关节镜检查术中发现损伤。要求术者在手术前通过MRI影像学认真的研究，术中关节镜下探查，进行综合判断。

虽然不是所有的桶柄样撕裂的半月板都具备可修补的条件，但首选的治疗方案仍是手术修复。由于损伤累及范围大，如果不能进行修复，则可能将半月板几乎全部切除。因此，对运动员、年轻患者的桶柄样撕裂，伤后早期诊断，早期进行修复，不要轻易切除，预防骨关节炎的发生。

笔者发现半月板损伤髁间窝位移在3～4周或以上，半月板发生严重挛缩，难以达到有效的复位，给缝合术带来极大的困难。笔者采用半月板边缘打磨出血后（图5-73），试行半月板复位。先由内向外缝合（图5-74），将双股2号爱惜帮缝线缝过半月板体部进行牵引下（图5-75）半月板前后角挛缩部分松解，直到半月板能够与关节囊靠近后，采用全关节内半月板缝合技术进行缝合修复半月板（图5-76）。

图5-73　将半月板边缘撕裂部分打磨出血

图5-74　双套管针缝合半月板

图5-75　双股2号爱惜帮缝线将半月板体部牵引下松解

图5-76　半月板加强缝合

由于关节间隙狭小，显露和操作空间受到制约；内侧桶柄撕裂累及范围广，外侧桶柄撕裂邻近腓总神经，都是导致手术难度大的原因。因此熟练掌握修复技术、长期默契配合的团队，对于提高手术操作具有重要意义。