第二章　医案介绍

先天性耳前瘘管是一种常见的先天性耳畸形，为胚胎时期形成耳郭的第1、2腮弓的6个小丘样结节融合不良或第一腮沟封闭不全所致的狭窄盲管。这种盲管多具分支，大部分瘘管开口位于耳轮脚之前，瘘管腔内积有脱落上皮及角化物质，可因腐败而排出少许腐乳状带臭味的分泌物，挤压时可有白色黏稠性或干酪样分泌物溢出，或分泌物排出不畅，潴留于管腔深部膨大成囊状，形成脓肿，穿破皮肤形成脓瘘，反复感染则脓肿不易愈合。是一种临床上常见的先天性外耳疾病。平时无自觉症状，不必治疗。但一旦感染，为防止反复发作，可在感染控制后行手术治疗。

中医把本病列入“耳瘘”范畴，古医籍也有称“耳漏”、“耳涌疔”等。干老根据《灵枢·痈疽》中：“热盛则肉腐，肉腐则为脓”的理论，认为是热毒所致。从瘘管结构而言，管中污物积聚，发酵腐败，必致痈肿，从肝胆经脉环绕耳周而论，肝胆湿热，循经上蒸，或兼感风邪，致耳部气血凝滞，经络阻隔，而成痈疡，风胜则肿，热胜则红而痛，湿胜则脓水淋漓，病程缠绵，诸邪之中，以热毒为主。故主张本病应内治与外治结合，因为病在耳郭，隶属肝胆经，故强调为肝胆经积热蕴毒。内治法常用清热解毒。轻症常用方如加味地丁饮或五味消毒饮，药如金银花10g、连翘10g、蒲公英15g、紫花地丁10g、菊花10g、夏枯草10g、大青叶10g、蚤休10g、赤芍10g、天葵子10g等。在病之初起，可以加入桑叶10g、防风10g、菊花10g等疏散风邪之品。重症当用黄连解毒汤，常用黄连3g、黄芩6g、黄柏6g、山栀10g、金银花10g、连翘10g、生甘草10g等。对于肝胆两经者，常用龙胆泻肝汤，常用药如龙胆草3g、山栀10g、生地10g、赤芍10g、当归10g、车前子10g、泽泻6g、茯苓10g、竹叶10g、碧玉散10g。

外治初起局部红肿而未成脓者重在消散，用青敷药或黄柏粉。已成脓者，应切开被闭锁的瘘管外口，使脓液顺利排泄干净。初期取用五五丹药捻，插入瘘口，以提毒祛腐，外贴小膏药或黄连膏纱布，每天更换，随炎症的消退，脓液减少，逐渐由五五丹改为七三丹、九一丹，最后用生肌散收口，至愈合为止。对经常发作，反复感染的瘘管，宜在愈合后予手术切除。

杭某，男，8岁。初诊：1991年7月16日。

右耳以久病而于今春手术，同时将先天性耳瘘管也手术切除。却从此经常以瘘管作俑，再三复发。刻下最近一次复发脓泄不敛。

检查：右侧外耳道潮润，瘘管泄脓后的瘢痕隆起而潮红。耳轮满布湿疹、充血、渗液。右颈扪到黄豆大淋巴结两三枚，无压痛，舌薄苔，脉实。

案解：中耳炎，病之源也；瘘管频频急发，症之本也；耳外湿疹，症之标也。炎暑已届，正是剧发之令。事可标本之症，新旧之恙，同时兼顾。

外治：黄柏粉蜜调，外敷局部。

二诊：1991年7月30日。右耳瘘管之患初告结束。但耳中尚在渗液，肌表浅在性糜烂渗液。舌净，脉平。

案解：耳脓未涸，皮蛀正甜，当此酷暑时令病也，从清化为治。

外治：黄柏滴耳液，滴耳。

三诊：1991年8月9日。瘘管外口，又见隆起，轻度充血。舌薄苔，脉平。

案解：瘘管又在鼓脓，但脓量奇多，傍无炎势。拟予清解以观察。

外治：青黛散，麻油调敷。

本案患者由于瘘管感染而致右侧外耳道潮润，瘘管泄脓后的瘢痕隆起而潮红，耳轮满布湿疹、充血、渗液，是典型的外科症状。干老也宗外科法处理，并结合病之本、病之源、病之标、病之时令，治以清热燥湿，方中栀子、黄芩清热燥湿，白鲜皮清热利湿，豨莶草祛风胜湿，白术健脾化湿，碧玉散（即六一散加青黛）清暑利湿而又有泻火之功。外治以黄柏粉外敷局部，功专清热燥湿。

二诊时瘘管之症宣告结束，侧重治疗耳中及皮肤之渗液，继续治以清热燥湿，原方出入，此时考虑到热毒的因素，热邪侵袭，多易化毒，方中的金银花、菊花、绿豆衣都有清热解毒之功效，而绿豆衣更是能解诸般药石之毒，可谓解毒要药。三诊时由于各种原因，瘘管感染有反复的趋势，治法仍宗前方。