第一节　全科医学的概念和基本理论

一、全科医学的概念

关于全科医学的定义目前在世界各地有着不同的界定。美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）和美国家庭医学专科委员会（American Board of Family Medicine，ABFM）定义为：是为个人和家庭提供连续性和综合性卫生保健的医学专科。它是一个整合了生物医学、临床医学及行为科学于一体的宽广的专业学科，其学科范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统的各种疾病实体。

AAFP强调家庭医学的主要目的就是提供基层卫生保健，其作为医疗保健的一种形式，强调首诊服务针对性的个人化服务，负责对病人的健康问题或疾病进行全方位的协调性治疗、照顾和健康维护。咨询和社区资源的合理利用是有效实施基层保健的一个重要部分。

澳大利亚皇家全科医生学院（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）给全科医学下了这样一个定义：全科医学是卫生保健系统的一个组成部分，它整合了目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，为所有人、家庭及社区提供基本的、连续性的、综合的和协调的医疗保健服务。

世界家庭医生组织欧洲学会（WONCA Europe）把全科医学定义为：“全科医学是基层医疗中具有独特教育、研究和循证基础及临床实践的叙述性临床专业学科。”

我国在引入全科医学时，结合了各西方国家对全科医学的定义，将其定义为：全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、防和治有机地融为一体。

以上无论哪种定义，都清楚地阐释了：全科医学是一门具有独特的研究领域、服务内容和服务人群特征的综合性的、交叉的专业学科；该学科在整合了与基层医疗卫生保健相关的各种观念、知识、方法和技术的基础上，来解决社区常见健康问题和满足居民医疗需求，而不是诸多学科知识和技能的简单拼凑。

二、全科医学的理论和方法学基础

任何科学都以一定的理论和方法学作为基础，全科医学也不例外。

在医学的整个发展过程中，本体论（reductive theory）和整体论（holistic）的相互角逐是促使医学产生螺旋式向上发展的两个既对立又统一的理论基础。本体论认为，疾病是一种实体，是由外界因素引起的，几乎脱离患病的人而独立存在。他们把病因归结于上帝对人们恶行的惩罚，医治的办法就是向上帝忏悔、祈祷，治疗者通常作为病人与上帝之间的信息传递者或驱鬼、驱神术的实施者。整体论则认为，疾病是人与环境不相协调的结果，认识到环境中某些因素的致病作用以及精神获得与机体功能之间的内在联系。治疗者常采用综合性方法来治疗疾病。在一段时间内，本体论和整体论在方法上常混合使用，如教堂音乐的产生就是一个典型的例子。

（一）一般系统论模型

一般系统论产生于物理学、工程学和操作性研究，它为全科医学系统地阐述整体论的思想和方法提供了理想的模型。

理论生物学家L.Von Bertallanffy指出，系统就是存在于相互作用的各个部分及其过程中的一种动力程序。这种程序遵循一定的等级制度，而宇宙就是由一种严格的登记程序组成的，包括有生命的和无生命的。每一个系统本身都是一个整体，它既是较高级程序系统的一部分，又包含许多较低级的亚程序系统。所有生命系统都是开放的系统，与周围环境形成了一个交界面，通过这个交界面与周围环境交换能量和信息，以维持自身活力、完整性和稳定性。系统之间的相互关系随着它们之间相互影响的强度而变化。

对于生命系统来说，要维持正常的功能必须有一个制定各种规则的模板，如细胞核、人体的神经系统。对于生命系统还有另外一个非常重要的特征，就是系统中的各个部分相互依赖，系统中任何一个部分的变化都可能导致整个系统发生变化。

（二）整体性方法

整体性方法是全科医学认识问题和解决问题的基本方法。整体性方法是将病人放在他们赖以生存的大环境中（如家庭、社会、工作场所），同时考虑身体系统的变化与身体亚系统之间、与生存环境之间、与社会环境之间的相互影响。该方法使医生在诊疗病人时一般尝试回答：“问题是什么？”“问题出在哪里？”“问题与其他系统的关系是怎样的？”

我们用整体性方法时，应该考虑问题的原因、表现形式和影响都是多方面的，应该尽可能地解决问题的所有方面，而不仅仅是抓住问题的一个方面进行诊断治疗。如糖尿病的病因是多维的，在治疗上也不是使用单一的方法即可奏效的。整体性方法是促使全科医生将生物—心理—社会医学模式落实到诊疗实践中最适宜的方法学基础。

三、全科医学的知识范畴与学科特点

（一）全科医学的知识范畴

由于全科医生所面临的任务与其他专科医生明显不同，因此全科医生的专业训练和继续医学教育中所掌握的知识都是有选择性的，这依赖于全科医生所服务的社区居民的健康需要与需求。从总体上，可将全科医学的知识范围概括为以下五个方面。

1.以疾病为中心的学科知识

主要包括基础医学学科和临床医学学科两部分知识。基础医学学科如人体发生学（生物学与进化论、遗传学和胚胎学）、人体结构与功能学（解剖学、组织学、生理学、生物化学和免疫学）、医学病原学（微生物与寄生虫学）、人体病理学（病理解剖与病理生理）、诊断学与治疗学（药理学等）等；临床医学学科包括如内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤等所有临床学科的基本理论、基本方法、常见病的诊疗、急症的识别与院前处理，也包括中医学与护理学的知识和技术。

2.以病人为中心的学科知识

如心理学、社会学、伦理学、人际交往、医学心理学、社会医学、医学伦理学等，这部分内容不是按学科体系来学习完整的学科理论，而是打破学科界限，使全科医生有能力将所学的知识进行横向整合，并用这些知识和技能服务于病人，形成关于疾病—病人—社会的完整印象。

3.以人群为对象的学科知识

全科医学的服务对象不仅有病人个体，还涉及病人所在社区的人群。因此，在全科医学知识体系中包括了与社区人群健康评估、干预与管理的相关知识和技术，以帮助全科医生研究和解决社区人群的健康问题。这些知识包括社会医学、社区医学、卫生统计学、流行病学、卫生管理学、卫生经济学、公共卫生学或预防医学、卫生法学等。

4.以家庭为单位的学科知识

家庭与个人的健康有着非常密切的联系，全科医学知识体系中包括服务于家庭所需要的知识和技术，包括家庭心理学、家庭社会学、家庭伦理学、家庭治疗学等。

5.全科医学在其发展中凝练形成的专业知识

主要包括全科医学的理论与方法以及在社区常见健康问题发现及处理时，将全科医学基本理论贯穿于服务实践中所形成的服务方式、服务技能和技巧等。

（二）全科医学的学科特点

1.是一门综合性的临床医学学科

全科医学是一门独立的临床医学二级学科，但又具有跨学科、跨领域综合性的特点，不仅涉及内、外、妇、儿等临床医学学科，而且也涉及社会学、行为科学、预防医学、医学伦理学、心理学等学科。但是全科医学并不是以上学科片断知识和技术的集合，而是基于整体的医学观和系统性理论，以健康为中心，发展创造新的知识与技能，长期连续地向病人提供综合性全面服务。

2.定位于基层卫生保健领域的医学专科

全科医学定位于基层卫生保健领域，以家庭、社区为背景，处理的多为常见的未分化的早期健康问题，干预各种无法被其他专科医疗治愈的慢性疾病及其所导致的功能性问题。全科医学服务对象面向社区全体居民，其服务内容丰富、服务形式多样、服务地点灵活，可在医院、诊所、病人家中及社区中的其他各种服务场所提供服务。

3.秉承整体观、系统论的医学思维

全科医学秉承整体观和系统论的思维，把医学看成为一个整体，从生理、心理、社会等多方面将照顾对象作为一个不可分割的整体的人的特性，对其健康问题实施综合性的全面服务。

4.是一门注重艺术和人性化的学科

全科医学倡导在提供照顾的过程中，既重视技术水平，更要顾及到服务对象的感受，注重将其与服务艺术有机地结合为一个整体。因此，全科医学是一门极具有人性化的医学学科，全科医生关注病人胜于疾病，关注伦理胜于病理，关注满足病人的需要胜于疾病的诊疗。

四、全科医学与其他医学学科的关系

（一）全科医学与其他临床二级学科

全科医学秉承整体医学观，为病人提供整体性的服务，在解决基本生理问题的同时，注重病人的心理需求和社会背景问题；同时，全科医学重视家庭和社区这些要素的作用，了解服务对象的生活方式、家庭境况及社区环境状况，这是其最鲜明的专业特征。全科医生使用独特的整体性方法，通过团队合作的方式，主动负责地为所有社区照顾对象提供连续的、综合的、协调的、经济有效的基层医疗保健服务。在提供健康服务的过程中，全科医学有机整合了其他临床医学各二级学科的知识和技能以及其他各相关社会学科的知识和技术，综合它们的研究成果，然后在人的整体水平上进行横向综合性研究，形成基层医疗、社区卫生服务所依据的主要的理论和方法学基础。

其他临床专科以还原论、生物医学观作为其理论基础，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，研究相应的生物学治疗方法，并追求特异性，即在疾病研究的各个领域进行深入的纵向分析研究和部分的横向综合性研究，以寻求特定的解释和处理方式。

全科医学遵循的生物—心理—社会医学模式，是与其他临床专科秉承的生物医学模式代表着两种既对立又统一的医学观和方法论，生物医学是全科医学产生与发展的基础，而全科医学弥补了生物医学的缺陷与不足。全科医学以常见病、多发病、常见症状体征入手进行疾病诊治，通过个人预防结合群体预防实现全人照顾；在遇到疑难杂症之时，及时将病人转诊至其他临床专科，进一步接受高度专科化的临床服务。全科和专科服务的紧密结合将是最经济有效的医疗实践模式、教学体系和科研基础。只有加强全科医学与其他临床专科之间的有效协作和沟通，实现医疗服务的无缝化衔接，才能为病人提供真正意义上的综合且深入的整体医疗服务。

（二）全科医学与预防医学

预防医学是医学的一个分支，是以环境—人群—健康为模式，针对人群中疾病的发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学等学科的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。预防医学重视环境与健康的关系，强调对抗疾病的预防措施和措施的综合性，并吸取了流行病学、社会医学、社区医学、卫生统计学等学科的研究成果和方法。

随着疾病谱的转变，预防医学从针对人群的预防转向个体与群体预防相结合，从生物预防扩大到生物、心理、行为和社会预防，从独立的预防服务转向防治结合的综合性预防，预防疾病的责任在以政府、社会为主的同时，更强调居民个人所应承担的责任。新的医学模式的提出，提示预防工作者应注意工作重点的转移，重视社会心理因素对健康的影响，加强健康教育和健康促进，增强自我保健，提高人们的健康水平。

由于全科医生在基层医疗中对社区居民提供长期负责式照顾，与病人最早接触并保持着良好的医患关系，所以他们是在临床环境中提供个体化预防服务的最佳人选，尤其是提供针对性的一级、二级预防保健服务。因此，全科医生必须具备群体预防和公共卫生的基本思想、知识和相关技能，根据国家文件规定的要求和内容、社区居民的特定需要与需求，承担相应的预防保健和公共卫生服务任务和职责。

（三）全科医学与社区医学

社区医学是社会学与医学相结合的一门医学学科，它以社区为立足点，应用流行病学、社会医学、统计学等多学科方法和技术进行社区诊断调查，综合研究人群健康和社区因素的关系，了解社区人群医疗保健需求情况，提出社区存在的主要卫生问题及优先干预顺序，根据可利用的社区卫生资源，制订社区卫生计划，动员社区力量，通过有效的防治措施，达到在社区水平上防治疾病、促进社区人群健康之目的。

全科医学与社区医学有极为密切的联系，二者有相同的着眼点和目标——立足于社区，为社区居民的健康服务；在全科医学研究中，常需要借助相应的社会学和社区医学的理论和研究方法，通过定性与定量研究相结合的方式开展调查工作，研究社区人群健康问题的性质和形态，参与解决社区中不同人群的健康问题，并将其与针对个人的医疗实践相结合。很显然，全科医学与社区医学的着重点是不同的，全科医学以个人为重心、家庭为单位、社区为范围，而社区医学则以人群为重心，较少涉及家庭和个人。

（四）全科医学与中医学

现代医学与传统医学作为两大医学体系在我国并存。中医学在我国源远流长，深受国人的推崇和信赖。

全科医学与中医学有许多相似之处，尤其在医学观、方法论和基本原则方面，两者具有相同的哲学基础，即唯物辩证的整体论；中医学的辨证施治和全科医学提供个体化服务都是在强调医生选择治疗和照顾的病人方法应视病人的具体的情况而定。全科医学与中医学均强调医患关系的重要性，重视人的精神活动对健康和疾病的影响及开展以预防为主的服务。

当然，全科医学在整体论方面更系统，其采用现代科学方法在具体分析研究基础上建立了系统整体性的方法论。但是，基于中医学的全面性、实用性和可及性，我们在发展全科医学时要将中医的精华成分通过循证医学理念辩证性地引入，为社区居民提供全方位综合性的基层保健服务。

（五）全科医学与行为医学

行为医学（behavior medicine）是行为科学与医学相结合而发展起来的一门新兴的医学学科。从广义说，行为医学是研究和发展行为科学中有关健康和疾病的知识和技术，并把这些知识和技术应用于疾病的预防、诊断、治疗和康复的一门跨学科性的学科。行为医学与多学科交叉，它关注的重点是与人的健康密切相关的行为的研究，从而指导人们树立健康行为，矫正危险行为，改变不合理的生活方式和不良习惯等。

全科医学服务的范畴十分广泛，全科医疗服务中的病人教育与行为医学密切相关，如通过健康教育增加病人的遵医行为、改变不良生活习惯等。行为医学的理论和研究成果在全科医疗服务中得到了广泛的应用。

全科医生在学习的过程中，应该了解行为医学的研究领域、研究内容和研究方法，掌握相关行为医学知识和技能在全科医疗服务中的健康教育、不良行为干预中的应用。全科医学的研究范畴包括行为医学研究的部分内容。

（六）全科医学与卫生经济学

卫生经济学（health economics）是经济学的一门分支学科，它应用经济学的基本理论和基本方法研究卫生领域中的经济现象和活动。卫生经济学研究的对象是卫生服务过程中的经济活动和经济关系，即卫生生产力和卫生生产关系；卫生经济学研究的内容是揭示上述经济活动和经济关系的规律，达到最优的筹集、开发、配置和利用卫生资源，提高卫生服务的社会效益和经济效益。卫生经济学理论与方法也是分析与评价卫生服务投入和产出，卫生政策和决策的主要工具。一般认为，人们对于卫生服务的需要和欲望是无限的，而能够用于卫生方面的资源总是十分有限的，卫生经济学研究的是怎样最佳地、有效地、合理地使用有限的卫生资源，以满足人们日益增长的对卫生服务的需求。

合理利用卫生资源是全科医疗服务中十分重视的问题之一。全科医生作为团队的管理者，应该认真研究如何将有限的卫生资源得到最合理的利用，在保证质量的前提下，尽量地降低医疗成本，同时实现最大的社会效益或经济效益。如慢性病管理是全科医生工作的重要内容，如何评价慢性病管理的效果，其中就会涉及卫生经济学的相关概念。全科医生应该了解卫生经济学的相关概念（如投入产出分析、效益、效用等）、基本原理和相关方法。

（七）全科医学与社会学

社会学（sociology）是起源于19世纪末的一门研究社会的学科。它是从社会整体出发，通过社会关系和社会行为来研究社会的结构、功能、发生、发展规律的综合性学科。其研究对象包括政治、经济、历史、社会结构、人口、民族、城市、乡村、社区、婚姻、家庭与性、信仰与宗教等领域。其方法论思想是多元的，如社会唯实论认为：人存在于社会之中，其行为和思想并非纯粹服从于个体理性的，而是受到社会的塑造、限制乃至决定。社会学与全科医学有着密切的联系，如全科医学中以家庭为单位的服务原则在贯彻实施中，会将社会学的研究结果如社会阶层、家庭结构与概念、家庭系统理论等用在病人健康问题的干预之中。可见，全科医学的知识范围不仅限于医学知识，还涉及与人的健康相关的更广泛领域。全科医生只有不断地根据需要扩展知识和技能范围，才能满足以“病人”为中心的服务需要。