原发性肺结核是肺部初次感染结核杆菌引起的疾病。

主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。其特点为呼吸道症状相对较轻，与影像学表现不一致。肿大的淋巴结压迫气道，可出现持续喘息、痉挛性咳嗽、气促等症状。

病程长、病情重者，可有营养不良。多无卡介苗接种后瘢痕（卡疤）。肺部体征多不明显，与影像学表现不一致。病灶范围广泛或合并肺不张，可闻及呼吸音减低。浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。

原发综合征表现为肺内原发病灶和气管或支气管旁淋巴结肿大。病情恶化引起干酪性肺炎时，可表现为肺内高密度实变，并有空洞形成；支气管淋巴结结核表现为气管或支气管旁淋巴结肿大，肿大的淋巴结可压迫气道，出现支气管狭窄。发生淋巴结-支气管瘘，引起支气管结核时可出现肺不张、肺实变，同时有支气管狭窄及支气管播散病灶。病程长时，可发现肺内和淋巴结内的钙化。严重原发性肺结核常出现混合性病变，即原发灶并空洞，支气管淋巴结肿大、肺不张或肺气肿，甚至出现支气管播散病灶。

对于支气管旁淋巴结肿大、小原发病灶、空洞及支气管播散病灶的显示优于常规胸部X线平片。增强CT扫描可确定肿大的淋巴结及特征，典型的表现为边缘环行强化，内部有低密度坏死。

目前应用PPD试验，阳性对于诊断具有较大价值，为当前重要的诊断依据。目前常规以5单位PPD 作为临床试验。结果判断：硬结平均直径5～9mm为阳性反应（+），10～19mm为（++），≥20mm为（+++）如又有双圈反应或硬结，淋巴管炎则属（++++）。结核菌素试验阳性，除外接种卡介苗引起的反应，对结核病诊断有重要意义。

该试验是以检测CD4 ⁺T细胞分泌的γ-干扰素为原理，利用结核分枝杆菌Esat-6和 Cfp10肽段作为特异性抗原，刺激T细胞释放γ-干扰素，再通过酶联免疫斑点（enzyme-linked immunospot，ELISPOT）试验检测γ-干扰素水平来判断是否存在结核分枝杆菌感染，意义同PPD检查。

胃液或痰液结核杆菌培养阳性，结核病的诊断可确立。

对支气管结核的诊断有很大帮助。可观察到①肿大淋巴结造成支气管受压、移位；②支气管内膜结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死等；③采集分泌物、支气管肺泡灌洗液找结核菌；④取病变组织（溃疡、肉芽肿）进行病理检查。

根据症状、体征、影像学表现、PPD试验阳性或结核病接触史可作出临床诊断。对PPD试验阴性或疑难病例，根据纤维支气管镜结果、结核杆菌培养阳性或抗结核治疗有效反应诊断。

应与各种病原体肺炎、肺囊肿、肺脓肿、淋巴瘤等鉴别。鉴别要点为①临床表现：原发性肺结核起病亚急性或慢性，咳嗽、中毒症状以及肺部体征较轻；②胸部CT检查：原发性肺结核大多数有气管和（或）支气管旁淋巴结肿大；③结核菌感染证据：PPD实验阳性或胃液或痰液找到结核杆菌或有密切结核病接触史；④治疗反应：抗结核药物治疗有效。

原发肺结核未合并支气管结核，可应用异烟肼、利福平6～9个月。合并支气管结核，在治疗的强化阶段联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3个月，严重者加用乙胺丁醇2～3个月，维持治疗阶段继用异烟肼、利福平3～6个月。注意检测肝功能。异烟肼和利福平合用时，各自剂量以不超过10mg/（kg·d）为宜。吡嗪酰胺剂量为20～30mg/（kg·d），乙胺丁醇剂量为15mg/（kg·d）。

发生支气管结核者，可进行支气管镜介入治疗。肿大淋巴结压迫气道，出现明显喘息、呛咳、气促时，可短期应用糖皮质激素。根据病情轻重、有无高热或有无合并急性粟粒性肺结核，使用泼尼松剂量为1mg/（kg·d），或氢化可的松，剂量为每次5～10mg/kg或甲泼尼龙每次1～2mg/kg，每天1～2次，视病情好转情况，适当减量和停用。

血行播散性肺结核是结核杆菌进入血流后，广泛散布到肺而引起。大量结核杆菌在极短时间内进入血液循环则发生急性血行播散性肺结核。

主要表现为发热和结核中毒症状，可伴有咳嗽。小婴儿可有呼吸困难。一些患者可合并脑膜炎的症状。

病程长、病情重者，可有营养不良。多无卡疤。小婴儿可有呼吸急促，肺部湿性啰音。半数患者浅表淋巴结和肝脾肿大。一些患者伴有脑膜刺激征或精神萎靡。少数患儿有皮肤粟粒疹。

可见双肺密度、大小、分布均匀的粟粒结节阴影，纵隔或肺门可有肿大淋巴结或肺内原发病灶。

有助于发现早期粟粒影。对于急性血行播散型肺结核患儿，应常规进行头颅CT检查，以尽早观察有无结核性脑膜炎的表现如脑积水等。

目前应用PPD试验，阳性对于诊断具有较大价值，为当前重要的诊断依据。

胃液或痰液结核杆菌培养阳性，结核病的诊断可确立。

急性血行播散型肺结核患者，应常规进行脑脊液检查，观察有无合并结核性脑膜炎。

根据症状、体征、影像学表现、PPD试验阳性或结核病接触史可作出临床诊断。对PPD阴性或疑难病例，可根据抗结核治疗反应或结核杆菌培养阳性作出诊断。

应与各种肺间质性疾病如支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎，朗格汉斯细胞组织细胞增多症、特发性肺含铁血黄素细胞沉着症、过敏性肺泡炎等鉴别。鉴别要点为①胸部CT表现：急性血行播散型肺结核表现为双肺密度、大小、分布均匀的粟粒结节阴影，纵隔或肺门可有肿大淋巴结或肺内原发病灶；②结核菌感染证据：PPD阳性或密切结核病接触史或胃液或痰液找到结核杆菌；③治疗反应：抗结核药物治疗有效。

在治疗的强化阶段联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇2～3个月，维持治疗阶段继用异烟肼、利福平6～9个月。注意检测肝功能。合并结核性脑膜炎时，按结脑治疗。

对于有高热和中毒症状、肺部有弥漫粟粒影者，可使用糖皮质激素，多用氢化可的松或甲泼尼松。

合并结核性脑膜炎时，按结脑治疗。

结核性胸膜炎是原发肺结核较常见的早期合并症，多见于5岁以上学龄期儿童或青少年。结核性胸膜炎多发生于原发肺结核6～12周，肺内胸膜下原发病灶或淋巴结干酪化侵及胸膜腔，或因结核菌抗原侵入胸膜引发结核蛋白过敏所致。

发病年龄多为3岁以上，主要表现为发热、结核中毒症状、咳嗽、胸痛。其特点为中毒症状和呼吸道症状较轻，一般高热2～3周后转为低热。合并其他部位浆膜炎（腹腔、心包）可出现相应的表现。

肺部查体可有胸腔积液体征。

发现胸腔积液。

发现胸腔积液以及肺结核证据，出现胸膜粘连肥厚是结核性胸膜炎特点。

目前应用PPD试验，阳性对于诊断具有较大价值，为当前重要的诊断依据。

外观多为草绿色，可为出血性。白细胞轻～中度增高，大多数病例以淋巴细胞占优势，但在急性期或恶化期可以中性粒细胞占优势。蛋白增高，糖含量正常或降低，乳酸脱氢酶可轻度升高。ADA水平与细菌性胸膜炎和支原体性胸膜炎不易鉴别。

胸水或痰液结核杆菌培养阳性，结核病的诊断可确立。

根据发病年龄、症状、体征、影像学表现、胸水检查、PPD阳性或结核病接触史可作出临床诊断。对PPD阴性病例，可根据抗结核治疗有效反应或胸水结核杆菌涂片或培养阳性明确诊断，尤其是大量胸水时，PPD多呈阴性，待胸水吸收后可重复检查，一般转阳。

应与各种原因的胸腔积液如化脓性胸膜炎、寄生虫性胸膜炎、支原体性胸膜炎、真菌性胸膜炎、结缔组织疾病、肿瘤等鉴别。鉴别诊断要点：①临床表现、胸水检查；②结核菌感染证据：PPD阳性或痰液、胸水找到结核杆菌或密切结核病接触史；③治疗反应：抗结核药物治疗有效。

在治疗的强化阶段联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3个月，严重加用乙胺丁醇。维持治疗阶段继用异烟肼、利福平3～6个月。注意检测肝功能。

糖皮质激素有利于促进胸水吸收，减轻胸膜粘连。泼尼松1～1.5mg/（kg·d），最大量不超过45mg/d，2～3周后根据胸水吸收程度逐渐减量。

继发性肺结核是儿童继发性肺结核主要类型之一。为已感染过结核菌的儿童，在原发病灶吸收或钙化一个时期后，又发生了活动性肺结核，形成浸润型肺结核。

主要表现为结核中毒症状、咳嗽，可有高热、咯血以及呼吸困难表现。

病程长、病情重者，可有营养不良。多无卡疤。肺部可闻及湿性啰音。

表现为肺内浸润病灶，可伴有空洞，以及钙化灶。肺内浸润病灶在儿童多见于下肺。支气管播散病灶是考虑继发性肺结核的重要依据。

有助于发现小的空洞和支气管播散病灶以及钙化灶。合并干酪性肺炎时可表现为大叶或小叶高密度阴影，其内可见空洞形成。

目前应用PPD试验，阳性对于诊断具有较大价值，为当前重要的诊断依据。

意义同PPD试验。

痰液结核杆菌涂片或培养阳性，结核病的诊断可确立。

根据症状、体征、影像学表现、PPD试验阳性或结核病接触史可作出临床诊断。对PPD阴性病例，可根据抗结核治疗有效反应或痰液结核杆菌涂片或培养阳性明确诊断。

应与各种肺炎，尤其是支原体肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎鉴别。鉴别诊断要点：①胸部CT表现，尤其是支气管播散病灶；②结核菌感染证据：PPD阳性或痰液找到结核杆菌或密切结核病接触史；③治疗反应：抗结核药物治疗有效。

1.抗结核药物　在治疗的强化阶段联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3个月，较重病例（空洞并支气管播散）加用乙胺丁醇2～3个月。维持治疗阶段继用异烟肼、利福平3～6个月。注意检测肝功能。详见原发性肺结核治疗。

2.合并干酪性肺炎时，可短期使用糖皮质激素，多用氢化可的松或泼尼松口服或甲泼尼龙，详见原发性肺结核治疗。