第八章　腹痛

腹痛的发生不一定是腹部脏器引起。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。

不同腹痛及腹部9分法相应位置见图1-8-1。

见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛多为慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；剧烈阵发性绞痛多考虑胆石症或泌尿系统结石；阵发性剑突下钻顶样痛常见于胆道蛔虫症；持续性、广泛性剧烈腹痛伴肌紧张或板状腹，提示急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受外伤后剧痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂所致。

餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期。

疼痛可随体位而变化，如胃溃疡患者右侧卧位可使疼痛加重，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。

（1）腹痛伴发热、寒战：提示炎症或感染性疾病。

（2）腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病、急性溶血性贫血有关。

（3）腹痛伴休克：合并贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

（4）腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

（5）腹痛伴血尿：可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）。

幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒。

有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。

腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。

腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。

特别是与进食、活动、体位的关系。饥饿性疼痛、进食后缓解多考虑十二指肠溃疡。

相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎或急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。