第二十一章　肥胖症

肥胖症是一种多因素引起的慢性代谢性疾病，当人体进食多余消耗热量时，多余的热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量且达到一定值时遂演变为肥胖症。通常采用体重指数（body mass index，BMI）和腰围作为判断肥胖的指标。

随着基因组学的快速进展，发现肥胖是一个多基因遗传疾病，且存在基因多态性，并且具有明显的家族聚集性。

人类及多种动物的下丘脑存在两对与摄食行为相关的神经核，分别控制饱腹感与饥饿感，相互调节制约，维持生理平衡。在临床上可以见到下丘脑病变所引起的肥胖或者消瘦。人们过于悲伤或者兴奋的情况下所引起的进食变化说明精神因素对摄食也有调节所用。

血浆β内啡肽水平升高常见于肥胖儿童。高胰岛素血症刺激进食，抑制脂肪分解，引起体内脂肪堆积。性激素以及口服避孕药的影响。

褐色脂肪是产热器官，直接参与体内能量代谢。

食量大，摄入高热量饮食，饮食结构的变化所引起的肠道菌群的变化，对于人体能量代谢产生影响。

睡前进食，体力活动减少以及戒烟后等。

无明显内分泌、代谢病病因可寻者称为单纯性肥胖，包括体质性肥胖和营养性肥胖。

继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖，包括下丘脑病、垂体病、胰岛病、甲状腺功能减退症、肾上腺功能亢进症、性腺功能减退症等。

1.肺泡低换气综合征　呼吸浅快、换气困难、倦怠嗜睡状。

2.心血管系统综合征　高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭等。

3.内分泌代谢紊乱　糖尿病、糖耐量减低、高尿酸血症、痛风、高脂蛋白血症、女性肥胖者多闭经不育、多囊卵巢伴经少或闭经、多毛、男性化等症候群，男性肥胖者多伴有阳痿不育、类无睾症。

4.消化系统综合征　食欲旺盛、进食量增多，易饥饿、便秘腹胀，脂肪肝、胆石症等。

5.继发性肥胖者，除肥胖外还具有原发病症状。

6.体征

（1）中心性肥胖，腰围增大。

（2）脸部上窄下宽。

（3）双下颌、颈粗短。

（4）胸圆、腹部前凸，高于胸部平面，脐孔深凹。

（5）皮肤紫纹或白纹，阴茎短小。

（6）指趾短粗，骨突不明显。

BMI可以评估体重与身高之间的关系，也能估算体内脂肪总量。其特点为受身高的影响小，缺点是不能反映局部体脂分布。单独使用BMI不能确定全部的健康风险，对肌肉发达或水肿的人，BMI会高估脂肪含量；对老人或肌肉减少的人，BMI会低估脂肪含量。

体重指数的计算方法是：BMI=体重（kg）/身高（m） ²

中国成年人正常BMI为18.5~23.9kg/m ²

24~27.9kg/m ²为超重，≥28kg/m ²为肥胖。

腰围可反映腹部脂肪积存的程度，从而评估人的患病风险。

测量腰围的方法：将放于腰间的物件移走，受试者直立，保持自然呼吸，在呼气时将量尺准确的套于腰部外围，量度位置以第12肋下缘与髂骨顶部上缘的中间水平线为准（通常是腰部的天然最窄部位）。避免挤压腹部组织，以厘米作为单位记录。

腰围≥90/85cm（男/女）为腹型肥胖。

OGTT异常或糖尿病；甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高；血尿酸升高；肝功能异常。

脂肪肝、胆石症、慢性胆囊炎。

1.根据体征及体重即可诊断。

2.鉴别诊断　结合病史、体征及实验室检查等，鉴别单纯性亦或是继发性肥胖症。如有高血压、向心性肥胖、紫纹、闭经等伴24小时尿17-羟类固醇增高者，则应考虑为为皮质醇增多症，宜进行小剂量（2mg）地塞米松试验等以鉴别。代谢率偏低者宜进一步检查甲状腺功能试验，以明确是否为甲状腺功能减退症。有腺垂体功能低下或伴有下丘脑综合征者宜进行垂体及靶腺内分泌试验，检查蝶鞍、视野、视力等，必要时进行脑CT检查等，蝶鞍扩大者应考虑垂体瘤，并除外空蝶鞍综合征。闭经、不育有男性化者应除外多囊卵巢。无明显内分泌紊乱，午后足肿、早晨减轻者应除外水、钠潴留性肥胖症，可进行立、卧位水试验。

通过调整超重和肥胖患者的生活环境和心理状态，帮助患者理解和认识体重管理、肥胖及其危害，从而做出行为改变。建立节食意识，细嚼慢咽，不暴饮暴食，限制进食量。协助肥胖病人制定规划并指导减肥措施的实行，建立肥胖病人的信心，让病人采取主动、积极参与制定改变行为的计划和目标，不能医生单方面决定。制定具体的减肥目标，以短期目标为主，并进行监测，与病人保持经常联系，关心帮助病人改变行为方式。并教会病人自我监测，如记录摄食种类、数量，运动的方式、时间，改变行为后的结果、感受等。需要识别阻碍减重管理成功的心理或精神疾患，必要时请专科医生进行治疗。

合理膳食包括改变膳食的结构和数量。减重膳食构成的基本原则为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂糖类（如谷类）；增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。对于伴有1~2种心血管危险因素的超重和肥胖患者的热卡摄入量减少约500kcal/d；重症肥胖者减少500~1000kcal/d。需注意减重太快增加胆石症及电解质紊乱风险，合理的减肥速度是6个月减少体重10%，维持目标是每6个月减少体重5%，直至达到目标体重。目前可推荐的包括：

一类在限制能量摄入的同时保证基本营养需要的膳食模式，其宏量营养素的供能比例应符合平衡膳食的要求。

目前的CRD主要有三种类型：

1）在目标摄入量基础上按一定比例递减（减少30%~50%）；

2）在目标摄入量基础上每日减少500kcal左右；

3）每日供能1000~1500kcal，即低能量饮食。

即低能量高蛋白膳食，是一类每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%~24%（或1.2g~1.5g/kg/d），但一般不超过每日总能量的30%（或2.0g/kg/d）的膳食模式。合并慢性肾脏病CKD患者可能因高蛋白饮食而增加肾脏血流负荷，建议合并CKD患者应慎重选择高蛋白饮食。增加高蛋白摄入使人饱腹感增加。

也称间歇式断食，一类采用5+2模式，即1周5天正常饮食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（女性约500kcal/d，男性约600kcal/d）的饮食模式。轻断食可有效减重及预防2型糖尿病，对超重和肥胖患者的血糖、胰岛素及低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等代谢标记物差异性均有获益。

体力活动或者运动在于增加能量消耗。活动量或运动量应因人而异，原则上采取循序渐进的方式。肥胖者以平均每周消耗1000kcal，每周体重减轻0.5~1kg为宜，宜选择中等强度的活动或者运动为宜。2013年美国关于成年人肥胖管理指南推荐：增加有氧运动（如快走）至每周150分钟以上（每次30分钟以上，每周的大多数天）；推荐更高水平的身体活动（每周200~300分钟），以维持体重下降及防止减重后的体重反弹（长期，一年以上）。

在控制饮食量、减少脂肪摄入，并增加体力活动等仍不能减轻体重者，或行为疗法效果欠佳，可以考虑用药物辅助减重。如果肥胖病人因担心增加体力活动或运动可能加重原有疾病，也可以采用药物辅助减重。

西布曲明主要作用为抑制中枢对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，可增加饱腹感，促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用，降低血糖、血脂；但不良反应多，增加心血管事件风险，我国于2010年宣布退市。

奥利司他（赛尼可）为四氢酯酶抑制剂，抑制胰和胃的脂酶，使摄入的脂肪水解减少，减少膳食中30%的脂肪吸收。不良反应有稀便、便急和影响脂溶性维生素的吸收。

术式包括调节胃束带手术、胆胰十二指肠转流术、胃旁路手术、垂直袖状胃切除术等。近期主要的术式则为腹腔镜垂直袖状胃切除术，该术包括70%的胃垂直切除，形成一窄长的管状胃通道，无小肠旁路。手术减重的机制不仅仅是限制营养吸收，在本质上也很有可能是内分泌和神经等共同改变的结果。部分潜在的机制包括胃饥饿素、瘦素、胰高血糖素样肽-1、胆囊收缩素、多肽YY、肠道菌群及胆汁酸的改变。

适应人群：

（1）重度肥胖，BMI≥ 32.5kg/m ²。

（2）BMI在27.5~32.5kg/m ²之间，合并2型糖尿病可考虑手术。

（3）BMI在25~27.5kg/m ²之间，如果患者有2型糖尿病，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症的也可考虑手术治疗。

（4）BMI<25kg/m ²的病人不推荐手术。

（5）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，酌情考虑手术。

（6）年龄在16~65岁之间。

通常减重计划结束后一年，大部分人会恢复已减掉体重的30%~35%，4年内基本恢复到减重前水平。为了维持减重效果，医务人员应规律地与患者进行面对面或者网络上的随访，提供减重后体重维持计划，保持体力活动和低热量饮食，规律监测体重变化，同时进行心理指导。

达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗。

1.怀疑继发性肥胖症，需要进一步明确病因及治疗。

2.伴有呼吸睡眠暂停综合征。

3.合并严重的心血管疾病，如不稳定性心绞痛等。

4.合并严重的代谢性疾病，如糖尿病及其并发症、痛风等。

5.符合手术治疗的条件且患者有积极治疗的意愿。