第三章 子宫体及肌层病变的超声诊断
第一节 先天性米勒管发育异常
女性生殖系统包括性腺、生殖管道和外生殖器，生殖管道由米勒管发育形成，在胚胎发育过程中米勒管发育停止、双侧米勒管融合失败及中隔吸收不全则导致生殖管道发育异常，称为米勒管发育异常（Müllerian anomalies），表现为子宫、宫颈畸形，因米勒管发育异常不影响卵巢发育，双侧卵巢多无异常表现。米勒管发育异常可合并泌尿系统的异常，如异位肾、单肾等。
经腹二维超声扫查能够显示子宫外形轮廓、宫腔内膜形态，经阴道或经直肠扫查能够较清晰显示宫颈管的形状，两者结合能够诊断大部分的子宫、宫颈畸形。三维超声成像及三维超声宫腔造影可以获得子宫、宫颈的冠状切面，直观地显示子宫畸形的细节，对于子宫畸形的鉴别诊断具有重要帮助。
膀胱后方、直肠前方未见子宫体及宫颈的声像。
膀胱后方可见类子宫的肌性结构，无法分辨宫体与宫颈结构，无宫腔线及内膜回声（图3-1）。
膀胱后方可见较小的子宫结构，可分辨宫体和宫颈，宫体与宫颈之比为2∶3或1∶1，可见宫腔线及菲薄内膜，类青春期前子宫声像（图2-6）。
子宫轮廓呈梭形，横径小，子宫矢状切面难以准确判断，行三维超声子宫冠状切面成像，可显示宫腔内膜呈管状，向一侧稍弯曲（图3-2），常合并对侧残角子宫。
两侧米勒管不对称发育，一侧为单角子宫，另一侧为残角子宫。可分为无内膜型和有内膜型残角子宫。无内膜型残角子宫表现为单角子宫的另一侧可见一肌性突起，类似单角子宫声像图表现，中部无内膜回声（图3-3）；有内膜型者在发育侧子宫的一侧见一肌性突起，其回声与子宫肌层回声相同，中央显示内膜回声。若残角侧内膜与发育侧内膜之间相连则为有内膜相通型，若无相连，则为有内膜不相通型。有内膜型残角子宫可合并残角子宫内宫腔积血，以有内膜不相通型常见（图3-4）。
盆腔连续纵切面扫查时可见两个独立不连续的宫体，横行扫查时，可在同一切面显示双宫体的横切面，两子宫体大小相近或其中之一较大，分别呈单角子宫声像图表现。向下扫查可探及一横径较宽的宫颈及两个宫颈管结构。采用三维成像可显示双宫体双宫颈管的冠状切面，完整显示子宫体及内膜腔形态帮助诊断（图3-5）。
子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状，两个子宫角分别可见单角状宫内膜回声，宫体下段、宫颈水平横切面无明显异常。纵向连续扫查时，其宫底部声像图表现类似双子宫，但仅有一个宫颈、阴道。三维超声子宫冠状切面成像可完整显示宫体底部凹陷及双角状内膜腔形态（图3-6）。
子宫外形正常，但宫底横径较宽，自宫底至宫颈连续扫查，显示子宫中部低回声肌性结构纵贯整个宫腔，达宫颈内口处，形成两个宫腔内膜线，为完全性纵隔子宫；若纵隔一直延续到宫颈管，为双宫颈管完全纵隔畸形（图3-7）。若纵隔未纵贯宫腔，于宫腔下段见内膜融合，则为不完全性纵隔子宫。完全纵隔子宫三维超声子宫冠状切面成像显示宫内膜腔呈V形，不完全纵隔子宫时呈Y形。
前者难辨宫体、宫颈结构，后者可分辨宫体、宫颈及内膜，但宫体小于宫颈。
观察子宫腔形态呈单角状、月经前后内膜回声改变有助鉴别；有内膜型残角子宫常有较明显的痛经史；若有妊娠相关病史，应特别注意残角子宫妊娠的可能。
三者都有双宫腔及内膜，根据宫体是否分开及分开的程度、宫颈管结构等相鉴别。
1.双侧米勒管发育过程中，融合和中隔吸收异常可以同时存在，程度各异，部分病例难以归类，可用示意图描述子宫畸形的特征，以利于指导临床处理。
2.可疑子宫发育异常者，建议在月经前子宫内膜较厚、回声较高时进行超声检查。
3.发现子宫宫颈异常时，应仔细检查阴道气线是否存在，判断有无合并阴道发育异常，详见第九章第一节。
4.对于疑难病例，在条件允许的情况下可行经阴道子宫输卵管造影辅助诊断，请参考中国医师协会超声造影相关指南。