▶　第一节　肾脏的解剖

一、肾脏的形态

肾脏（kidney）为成对的实质性内脏器官，左右各一，形似蚕豆。肾表面光滑，质地柔软，新鲜时呈红褐色。肾的大小因人而异，正常成年男性肾长：左侧平均 10.0cm，右侧 9.9cm；宽：左侧 4.9cm，右侧5.1cm；厚：左侧4.2cm，右侧3.9cm。左肾长、窄而稍厚，右肾短、宽而略薄。肾平均重134～150g，一般女性肾略小于男性肾。肾具有上、下两端，内、外侧两缘和前、后两面。肾上端宽而薄，下端窄而厚。前面较凸，朝向前外侧；后面较平，贴靠腹后壁。外侧缘凸隆，内侧缘中部凹陷，是肾血管、淋巴管、神经和肾盂出入的部位，称为肾门（renal hilum）。肾门长约2～3cm，宽1.4～2.5cm。出入肾门的结构被结缔组织包裹形成肾蒂（renal pedicle）。肾蒂主要结构的排列关系：由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂；从上向下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。因下腔静脉位于中线右侧，致使右侧肾蒂较左侧短，在肾手术时可能有一定的困难。肾门向肾内续于一个较大的腔，称为肾窦（renal sinus），由周围的肾实质围成，内含肾动脉、肾静脉的主要分支和属支、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等（图2-1）。

二、肾脏的位置

肾位于腹膜后间隙内，脊柱的两侧，贴靠腹后壁的上部（图2-2）。肾的长轴向外下倾斜，与脊柱中线形成大约15°的倾斜角。成年男性肾的上极距正中线的距离：左侧为4.2cm，右侧为4.0cm；下极距正中线的距离：左侧为5.5cm，右侧为5.7cm。肾的高度，左肾上极平面，88%在第12胸椎体及与其相邻的上、下椎间盘范围内；左肾下极平面，88%集中在第3腰椎体及其相邻的上、下两个椎间盘范围内。右肾受肝的影响，比左肾低1～2cm，上极平面，82%在第12胸椎体到第1腰椎体上1/3的范围内，84%集中在第3腰椎体及其相邻的上、下两个椎间盘范围内。第12肋斜越左肾后面的中部，右肾后面的上部（图2-3）。肾门约平第1腰椎平面，距正中线约5cm。正常情况肾的位置可随呼吸和体位而上下移动幅度约为2～3cm。肾的位置一般女性低于男性，儿童低于成人，新生儿则更低，甚至可达髂嵴附近。

三、肾脏的毗邻

肾的上方借疏松结缔组织与肾上腺相邻，两者共同被肾筋膜所包绕。肾的内下方以肾盂续输尿管。左肾的内侧有腹主动脉，右肾的内侧有下腔静脉，两肾的内后方分别有左、右腰交感干。由于右肾邻近下腔静脉，因此在右肾切除术时，需注意保护下腔静脉，以免损伤造成难以控制的大出血。

肾前方的毗邻，左、右侧有所不同（图2-4）。左肾的上部有胃后壁，中部有胰横过，下部有空肠襻及结肠左曲；右肾的上部为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。左肾切除术时应注意勿伤及胰体和胰尾；右肾手术时要注意保护十二指肠降部。

肾后面第12肋以上部分与膈邻贴，并借膈与胸膜腔相邻（图2-5）。肾手术需切除第12肋时，要注意保护胸膜，以免损伤造成气胸。在第12肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外有腰大肌及其前方的生殖股神经、腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等。

四、肾的被膜和固定

肾的表面自内向外分别有肾筋膜、脂肪囊和肾纤维囊包裹（图2-6）。

肾筋膜（renal fascia）为肾的被膜的最外层，位于脂肪囊外周，由腹膜外组织发育而来，包绕肾和肾上腺，分为肾前筋膜和肾后筋膜两层。两层在肾的上方和外侧互相融合，在肾的下方则相互分离，其间有输尿管通过。肾筋膜向深面发出许多结缔组织小束，穿过脂肪囊连于纤维囊，对肾起保护和固定作用。

脂肪囊（adipose capsule）为纤维囊外周的脂肪组织，在肾的边缘处和下端较为丰富。脂肪经肾门伸入到肾窦内，充填于各管道结构与神经之间。脂肪囊对肾起弹性垫的保护及固定作用。

纤维囊（fibrous capsule）为贴附于肾实质表面的薄层致密坚韧的结缔组织膜。在肾门处，纤维囊分为两层，一层贴于肾实质表面，另一层包被肾窦结构的表面，并移行为肾血管鞘，随血管进入肾实质。纤维囊具有保护肾实质和固定肾及肾蒂的作用。

肾被膜、肾血管、肾的毗邻器官、腹内压以及腹膜等对肾均起固定作用，以维持肾的正常。肾的固定装置不健全时，可形成肾下垂或游走肾。

五、肾脏的血管

（一）肾动脉

肾动脉（renal artery）通常呈直角起自腹主动脉两侧，儿童及婴儿的肾动脉成锐角发出，可能是由于小儿肾较成人低，使其分支相对上移。肾动脉发出的高度一般平第1、2腰椎之间的椎间盘，右肾动脉高于左肾动脉的为多（51.3%）。

肾动脉（1级支）进入肾门之前，多分为前、后两干（2级支），占67.7%；分上、下干者占22.2%，其他类型占10.2%。由2级支分出段动脉（3级支）。一个段动脉分布一定区域的肾组织，这部分的肾组织就称为肾段（renal segment）。每个肾分为5个肾段：上段、上前段、下前段、下段和后段（图2-7）。各段动脉分支之间无吻合，一个段动脉出现血流障碍时，它所供应的肾段即可出现坏死。了解肾段特点，对于供肾血管变异的处理具有实际应用价值。

1.肾动脉的支数

肾动脉多为1支（85.8%），部分为2支（12.6%），3～5支者少见（1.6%）。双支肾动脉的位置，大多为上下位，占88.9%，少数为前后位，占11.1%，互不交叉，但有少数上位肾动脉从前方越过下位肾动脉，上、下位肾动脉起点间距不定，成人在0.3～0.7cm。在多支肾动脉中，极少数下位肾动脉在腹主动脉的起点可低于肠系膜下动脉的起点。

2.肾动脉的长度和外径

肾动脉的长度是指从起点至发出第一级分支间的距离。左侧平均长为2.80cm（0.8～4.5cm）；内径平均为 0.72cm（0.4～1.1cm）。 右侧平均长为 3.72cm（2.6～5.3cm）；内径平均为0.69cm（0.4～1.5cm）。由于腹主动脉偏于脊柱的左侧，故右肾动脉比左肾动脉稍长。左、右肾动脉的外径相近。

3.副肾动脉

凡不经肾门入肾的肾动脉，不论起源如何，支数多少，均称为副肾动脉。副肾动脉在肾内的分支分布情况与正常的肾段动脉或肾段动脉的分支相同，故副肾动脉实质上就是肾段动脉。由于副肾动脉的分支与肾动脉分支之间在肾内无吻合，故肾移植取肾时，要注意对副肾动脉的保护，并将其与受区的血管吻接，以保证其所供应区域肾的血供。副肾动脉的出现率：综合国内1424例肾的统计，其出现率为65.3%（左31.0%，右34.3%）。副肾动脉的支数：以侧数统计，副肾动脉以1支的最多，2支的次之。副肾动脉的起始及入肾部位：综合国内1364例肾的统计，由肾上端入肾的肾上极动脉出现率为31.4%，其中起自肾动脉的占22.2%，起自腹主动脉的占4.6%，起自肾上腺动脉的占2.8%；起自其他动脉的较少。由肾下端入肾的肾下极动脉出现率为6.3%，其中起自肾动脉的占2.7%，起自腹主动脉的占3.7%，起自肠系膜下动脉的占0.1%。经肾前面及后面入肾的肾实质的分别占1.9%和1.5%。通常入肾上极的副肾动脉管径多细小，入肾下极的副肾动脉较粗大。从腹主动脉发出的右肾下极动脉多数经下腔静脉后方入肾下极，少数经下腔静脉前方入肾下极（图2-8）。

（二）肾静脉

肾静脉（renalvein）在肾内存在广泛的吻合，在肾窦内或肾门外由2～4个属支，大部分属支与动脉分支伴行，最后以接近直角汇入下腔静脉（图2-9）。

1.肾静脉的支数

有研究表明，左肾静脉均为1支型，右肾静脉1支型占72.5%，2支型占27.5%。但据另一文献报道，1支肾静脉占87.8%，2支肾静脉占11.0%，3支肾静脉仅占1.1%，4支肾静脉极少见。若为2支肾静脉者，往往上1支较粗，可视为肾静脉主干。多支肾静脉通常多见于右侧，有明显侧别差异。

2.肾静脉的行程

左肾静脉横经腹后壁，位于脾静脉及胰体的后方，末段位于肠系膜上动脉起点的下方，经腹主动脉前方注入下腔静脉左缘。右肾静脉位于十二指肠降部的后方，有时经胰头右缘的后面，向内侧汇入下腔静脉右缘。单支肾静脉注入下腔静脉的平面在第12胸椎中部至第2腰椎下部之间，右侧以第1腰椎中部，左侧以第1腰椎上部最多。左侧肾静脉的位置和注入下腔静脉的平面多数较右侧高。

3.肾静脉的长度和外径

肾静脉长度从肾静脉属支汇合处到注入下腔静脉处，平均左侧为6.5cm，右侧为2.8cm。肾静脉汇入下腔静脉处外径，平均左侧为1.5cm（1.1～2.2cm），右侧为1.3cm（1.0～1.6cm），左侧较右侧粗，这与其属支多、汇入下腔静脉的行程较长有关。

4.肾静脉的属支

右肾静脉的肾外属支少，在少数情况下有右性腺静脉和右膈下静脉汇入。左肾静脉的肾外属支多，通常其上缘（外1/3段）接受左肾上腺静脉与左膈下静脉合干后汇入，下缘（外1/3段）接受左性腺静脉汇入，尚与左腰静脉有吻合。

5.肾静脉的变异

肾静脉的变异多见于左侧，主要有两种：①左肾静脉环，出现率为2.4%，左肾静脉由上、下支围成，形成肾静脉环，环中有左性腺或肾动脉；②主动脉后左肾静脉，出现率为2.9%，其中有2.3%为有2支左肾静脉，1支位于主动脉前，1支位于主动脉后；有0.6%只有1支左肾静脉，经主动脉后方注入下腔静脉。

6.副肾静脉

副肾静脉是指不经肾门出肾的静脉。副肾动脉的出现率虽较高，但多没有伴行的副肾静脉，只有5.5%有副肾静脉。副肾静脉存在时，多见于肾上极，自肾上极穿出后汇入肾静脉。