第五节 肢体水肿评定
一、定义
水肿（edema）是指过多的液体聚集在组织间隙导致组织肿胀。按水肿发生部位将水肿分为全身性水肿与局部性水肿。全身性水肿是指液体呈弥漫性分布导致全身性肿胀，多表现为凹陷性水肿；而液体仅积聚在局部组织间隙并导致局部组织肿胀时称为局部性水肿。液体聚集在体腔内称为积液。一般脏器水肿，如脑水肿、肺水肿等，不在本节讨论的水肿范畴内。
二、水肿分类
（一）全身性水肿
1．心源性水肿（cardiac edema） 右心衰时有效循环血容量减少，因肾血流量减少，继发醛固酮增多，导致水钠潴留、静脉淤血、毛细血管内静水压增高、组织间液回收减少，引起水肿。
2．肾源性水肿（renal edema） 肾源性水肿是因肾脏疾病引起水钠潴留，使细胞外液增多，引起水肿。
3．肝源性水肿（hepatic edema） 肝源性水肿最常见的原因是肝硬化，主要表现为腹水。
4．内分泌代谢疾病所致的水肿
（1）甲状腺功能减退所致水肿：称为黏液性水肿或真性黏液性水肿，是由于甲状腺素减少，组织间隙亲水物质增加引起的一种特殊类型水肿，其特点为非凹陷性水肿，并不受体位影响。
（2）甲状腺功能亢进所致水肿：甲亢使分解代谢亢进，使蛋白质分解加速导致低蛋白血症和组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶体物质沉积引起凹陷性水肿。
5．糖尿病 部分糖尿病患者在发生心肾并发症前可出现水肿。
6．药物性水肿 因药物过敏反应、药物导致内分泌紊乱等均可因水钠潴留引起水肿。
（二）局部性水肿
1．炎症性水肿 炎症性水肿是最常见的局部性水肿，尤其是急性炎症，都有炎症区域的水肿。炎症性水肿局部主要表现为红、肿、热、痛。
2．静脉回流障碍性水肿 静脉回流障碍性水肿的主要原因是静脉管壁受压或静脉腔内阻塞，静脉血回流障碍、毛细血管内流体静水压增高，导致局部水肿。常见于：①慢性静脉功能不全，多见于髂股血栓性静脉炎及下肢静脉曲张，引起下肢水肿；②上腔静脉阻塞综合征，多见于肺癌、淋巴瘤，可出现颜面、肩部及上肢水肿；③下肢静脉阻塞综合征，多见于肿瘤或腹腔包块、髂股静脉血栓波及下段下腔静脉，临床主要表现为双下肢水肿或腹水；④其他静脉阻塞，如妊娠晚期子宫压迫髂静脉，长期卧床下肢静脉血栓形成等。
3．淋巴回流障碍性水肿 原发性淋巴水肿少见；继发性淋巴水肿常见于肿瘤、感染、手术及放射治疗等因淋巴管受阻导致水肿。
4．血管神经性水肿 血管神经性水肿是因局部皮肤或黏膜急性水肿，多因变态反应或神经源性，部分患者与遗传有关。常因药物、食物、昆虫、机械刺激、温热刺激或情绪激动诱发。血管神经性水肿的特点是突然发生、无痛、硬而有弹性的局部水肿，多发生于四肢、颈部、面部、舌、唇等处。咽喉部水肿可导致窒息。
5．神经源性水肿 中枢神经系统疾病如脑卒中时，瘫痪或麻木的患肢可发生轻度至中度水肿，可能由于神经营养障碍导致局部毛细血管渗透性增加而引起水肿。
二、水肿评定
（一）水肿分级
水肿可分为轻、中、重三度。轻度水肿仅发生在局部疏松结缔组织，如眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织等，指压有轻度下陷，平复较快；全身疏松结缔组织均有较明显水肿时为中度水肿，中度水肿指压明显下陷，平复缓慢；全身组织均严重水肿则为重度水肿，重度水肿因重力原因使身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，重度水肿通常伴有胸膜腔、腹膜腔等处积液（表6-5-1）。
表6-5-1 水肿分级
（二）水肿评定
1．身体围度的测量
身体围度的测量又称周径测量，即通过测量四肢或躯干的周径了解被测部位组织有无水肿（肿胀）、萎缩或肥大。
（1）上肢围度测量方法：①手指围度测量方法——双手置于同一平面上，取手指周径变化最明显的部位测量。先确定体表解剖标志，如腕横纹、指间关节等，以此标志为起点测量手指周径变化最明显的部位，用同样方法测量同一水平健侧的手指周径（图6-5-1）。②上臂围度测量方法——上肢自然下垂于体侧，肘关节伸展或用力屈曲，测量上臂的中部、肱二头肌最膨隆处周径（图6-5-2）。③前臂围度测量方法——测量前臂最大周径或前臂最小周径。前臂自然下垂于体侧，测量前臂近端肌肉最膨隆处周径，为前臂最大围度；测量前臂远端最细处周径，为前臂最小围度（图6-5-3）。
图6-5-1 手指围度测量
图6-5-2 上臂围度测量
图6-5-3 前臂围度测量
（2）下肢围度测量方法：①大腿围度测量方法——下肢稍外展，膝关节伸展位。由髌骨上缘向大腿中段隔6、8、10、12cm处测量其周径，记录测量部位及其值（图6-5-4）。②小腿围度测量方法——下肢稍外展，膝关节伸展位。测量小腿最粗处周径，为小腿最大围度；测量踝关节最细处周径，为小腿最小围度（图6-5-5）。
图6-5-4 大腿围度测量
图6-5-5 小腿围度测量
（3）躯干围度测量方法：①颈围——坐位或站立位，上肢自然下垂于体侧。经喉结处测量颈周径，保持软尺与地面平行。②胸围——坐位或站立位，上肢自然下垂；在胸中点和肩胛骨下角处绕胸1周；分别测量平静呼气末和吸气末的周径。③腹围——坐位或站立位，上肢自然下垂。平脐或第12肋骨的下缘至髂前上棘连线中点的水平线；注意消化器官及膀胱内容物充盈程度对测量结果的影响。④臀围——站立位，上肢自然下垂。在大粗隆与髂前上棘连线中点最粗处测量其周径。
（4）注意事项：①被测部位充分放松；②测量部位是肌肉最丰富处，用软尺绕肢体或躯干1周并与其纵轴垂直；③松紧度以上下移动不超过1cm为宜；④较长的肢体可分段测量；⑤按同样的方法测量对侧肢体围度，并进行比较。
2．体积测量法 用于评估上肢和手体积的变化，评定是否存在水肿或萎缩。排水法较准确而简便，故常采用排水法。
采用Brand和Wood设计的体积测量器，或采用大口杯子，将杯子放于托盘上。在需要测量部位的近心端用记号笔做标记，测量指尖到标记处的距离，将手浸入杯内，使杯内水直到标记处，用量杯测量溢出水的体积；用同样的方法测量健侧肢体溢出水的体积，即可确定患肢是否水肿（图6-5-6）。
图6-5-6 排水法
3．体重测量法 用于评估全身性水肿。测量水肿前后体重，进行比较：体重增加<5%为轻度水肿，体重增加5%～10%为中度水肿，体重增加>10%为重度水肿。
（何建华）