质量改进方法

质量改进介绍

在过去的十年中，质量改进方法在医疗保健领域的应用迅速发展。这始于美国，几家医疗服务提供商在美国卫生保健改进研究所（IHI）的支持下，解决了导致高昂诉讼成本的制度缺陷。

见http：//www.ihi.org/Pages/default.aspx访问美国卫生保健改进研究所网站

医疗保健机构的质量改进在全世界范围内广泛存在，包括欧洲、北美、加拿大及澳大利亚，并正在成为中低收入国家一项有价值的措施。许多用于质量改进的经验和措施都来自制造业和航空业，在过去的25年中，它们从根本上提高了安全性。

在收集临床数据之前，仔细考虑收集数据的具体原因是很重要的，因为这可明确要收集的数据的类型和数量。

收集数据有三个原因：

● 研究产生证据。

● 责任-对业绩的判断或审查。

● 质量改进。

下表比较了决定我们需要哪类数据的重要因素：

质量改善方法涉及不断转变的实践，而要取得成功，质量改善必须具备三个要素：

质量改进在抗菌药物管理中的应用

感染管理中质量改进的干预措施通常是针对管理侵入性医疗设备，提高对当地感染控制政策和抗菌药物处方的依从性。在医疗保健中有几种质量改进方法，例如改进模型、LEAN、6Sigma，都使用类似的元素。

见http：//reader.health.org.uk/QualityImprovementMadeSimple/qualityimprovement-approaches查阅质量改进方法文献

改进模型基于以下三个基本问题，为加快改进提供了一个简单而强大的工具：

● 我们的目标是什么？一个明确的目标——什么，多少钱，到什么时候？

● 我们如何知道改变是一种进步？测量过程和结果。

● 我们能做些什么改变来改善现状呢？我们想测试什么？我们同时能学到什么？

该模型使用PDSA（计划，执行，研究，行动）循环来测试可能导致改进的更改。如图所示，将PDSA看作一个持续过程是有用的。

当使用质量改进方法（如改进模型），重要的是识别数据来反映正在发生的事情，这些通常是易于收集的过程措施。如果试图在病房内改善对当地抗菌药物政策的依从性，可以在短时间内每天收集一些可能的过程措施：

● 单位/病房有多少临床工作人员了解当地的抗菌药物政策并能够在护理时接触到它？

● 有多少患者接受了当地政策规定的正确抗菌药物？

但是，衡量患者变化的影响更有价值，但是更难收集。比如，政策规定的抗菌药物是否能有效治愈特定的感染性疾病？-临床治愈率/死亡率/ICU入住率。

在下面的示例中，改进模型和PDSA循环被应用于临床实践中一个常见的场景：最近的一次审核中发现，接受血管手术的患者接受了一系列抗菌药物作为外科手术预防用药，在许多情况下抗菌药物的选择并不符合当地的政策。

在上面的例子中，建议的措施都是过程措施，但一个潜在的长期结果指标是接受血管手术的患者的手术部位感染率-干预前后的回顾数据。

为了确保您的改进能够成功，先由一名工作人员进行每一项更改测试，然后扩展到多个工作人员，确保在所有工作人员组和所有手术室的每一项更改均被测试。这是实现可持续变化的一种经过试验和测试的方法，但重要的是要记住，有些测试将会失败，并且没有期望的结果。但是，这仍然是有用的学习，有助于想出新的测试来提高实践。失败的测试还可能为我们提供有关潜在“平衡措施”的有用信息，以帮助评估实践中意外变化的结果。这将在下一章节中详细介绍。

改进，就像科学一样，是学习什么是有效的，这样就不会有“坏结果”。一些最伟大的科学成就是通过失败取得的！

“我没有失败一千次；我找到了一千种导致灯泡失败的方法。”

-Thomas Eddison

现在我们来观看一个短视频，这将帮助我们每个人理解临床参与和提高质量的重要性。

采访Brian Robson 博士（苏格兰医疗保健改进部主任，IHI研究员），讨论为什么测量对于提高医疗保健安全性十分重要以及为什么每个人都需要参与（视频 10）。

观看视频

见https：//vimeo.com/258790728

突破系列合作

与在同一实践领域内致力于改进的其他临床团队合作，分享经验、想法和已经取得的成功，这可能是有帮助的。这可以作为一项突破性的系列协作正式完成。

查看医疗保健合作文章

见http：//www.health.org.uk/publication/improvement-collaboratives-health-care

有证据支持这一方法来实现各个领域的变革。

访问NCBI网页

见https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440907/

通过这种工作方式确定一个共同改进的领域并通过共同努力来优化结果，就有可能获得更大的收益以及更大的临床参与度。

使用指标

结构指标

衡量管理结构是否合理，例如：医院是否设立一个抗菌药物团队，定期举行会议，同时向高级管理层汇报并制订行动计划

进程指标

制订管理措施体系，例如：抗菌药物使用监测计划、审核计划、对医护人员的宣教

结局指标

评估管理方案的指标，应包括预期和非预期的结果，如限制级抗菌药物的使用减少（预期），推荐抗菌药物的耐药性增加（非预期）

质量指标

我们可以持续使用称之为质量指标的工具来监测药物管理和药物使用方面的质量改进。抗菌药物处方指标的明确定义：可监测抗菌药物使用量的指标，为抗菌药物使用的质量水平提供可能的指示。这三类指标使得地理上的以及干预前后的时间趋势变得可以被测量，包括结构指标，进程指标以及结局指标。

结局指标还应包括一些均衡措施来反映实践中的变化可能对系统其他部分产生的影响。以下是均衡措施的一个很好的例子说明，在这项研究中，目标人群为骨科患者，将庆大霉素作为主要的术前预防手段，这样的改变导致急性肾损伤的增加。

查看文章

见http：//jasn.asnjournals.org/content/25/11/2625.full.pdf+html

合适的管理指标以及一些出版在“start smart then focus”中来自英国医院的例子已经在第10章讨论。

查看start smart then focus出版物

见https：//www.gov.uk/government/publications/antimicrobial-stewardshipstart-smart-then-focus

另一个监测工具是澳大利亚研发的，称为5×5监察，数据来自每周的小样本患者。除了收集处方数据，它还鼓励通过与临床团队进行对话以影响处方行为。

查看抗菌药物审核文章

见http：//www.cec.health.nsw.gov.au/quality-improvement/improvementacademy/qi-academy-curriculum/tailoredf2f-training/5x5-antimicrobial-audittraining

共享数据以改进实践

对于所有类型的审核和质量改进计划，定期和及时的反馈对于推动实践中的改进是至关重要的。与一线临床医生实时分享处方数据是让他们反思自己的做法并鼓励他们改变处方行为的最有效方式。与同行进行比较，并识别出异常值的处方，都是改变行为的有效手段。

理想情况下，临床团队（医生、药师和护理人员）应该在其病房或部门内收集审核数据。这一点也很重要，因为他们是最了解系统的人，所以是建议如何进行改进的最佳人选。

许多方法可被用于反馈数据，这取决于受众以及数据是否被用于审查，如目标值或质量改进。发布报告、执行表和基准表都是反馈输出的例子。

执行表

这些简单的表格可以描述目标随时间推移的变化，是一种以可视化途径展示改进数据的好方式，有利于医护人员、患者以及访客理解数据。这些表在许多改进计划中被广泛应用于数据分享，并且经常被展示在病房墙上。

下一页将展示关于脓毒症中一个元素的执行表，该图主要关注于苏格兰某地区抗菌药物的及时使用情况：

执行表可用于设置上限以及下限（UCL与LCL），这有利于发现不寻常的情况并提醒工作人员进行调研。它们还可用文本标注来表明改进措施，如培训，新资料或情况不佳的原因，如人员极度短缺。

基准对比

将您自己的数据与其他临床团队的数据进行比较是推动改进的好方法，因为如果他们的同行表现得比他们更好，临床医生通常会更有动力作出改进。

英国公共卫生部门开发的Fingertips AMR门户网站是一个很好的例子，解释了如何使用基准来比较各个医院和社区服务之间的实践。

查看AMR当地指标文件见https：//fingertips.phe.org.uk/profile/amr-local-indicators

Fingertips演示了如何使用现代IT包创建信息图形，以一种吸人眼球的方法展现医疗数据，这对工作人员、患者和公众都很有意义。

实践进展评估工具

有多种具有实际意义的工具可被用来评估抗菌药物管理方案和特殊干预措施。使用这些工具的目的是确保您清楚地了解实践目标并评估实践方案进度。

程序驱动图

在质量改进方案中通常使用程序驱动图来提供总体目标并记录如何通过主要程序驱动、次要程序驱动和操作来实现这一目标。下面是抗菌药物管理驱动图的一个例子：

双钻石模型

双钻石模型是另一种基于行为科学的QI计划方法。该模型适用于单个病房或科室内的小范围变化，并通过考虑4个关键阶段得出结论。这一模式的一个关键特点是需要工作人员的全程参与。

来自设计委员会的这篇文章对这个模型做了更多的解释：

查看设计委员会的文章

见http：//www.designcouncil.org.uk/newsopinion/are-behavioural-science-anddesign-building-blocks-innovation

需要着重指出的是，在开始收集数据之前，应计划如何进行QI，同时需要考虑如何在进程中对实践方案进行评估，这最好在方案开始前已经计划好。有各种各样的模型可以用来做到这一点，这些模型侧重于整体管理计划和/或特定的QI计划的短期、中期和长期结果。

逻辑模型是一个可以用来监测和评价与工作方案关键活动有关的短期、中期和长期结果的工具，常常被用来评价公共卫生干预措施的结果，并进一步提供有用的信息，包括模板。

查看逻辑模型

见http：//fyi.uwex.edu/programdevelopment/Logic-models/

成果评估框架有时也称为“贡献分析”，是一个与逻辑模型相似的模型，旨在详细描述活动、产出和结果，以及各种措施在不同时间点的影响程度。这种方法认可医疗保健的复杂性，所以不会认为结果仅仅是由于方案措施的干预造成的，但是正是这些干预措施的实施，推动了预期结果的形成。相对应的表格说明了如何将这一框架应用于制定和实施抗菌指南。