四、儿童新冠病毒感染重型伴右下肺实变、右侧胸腔积液案

（一）一般资料

花某，男，3岁10个月，救治医院：上海交通大学医学院附属仁济医院南院，住院号：30×××××292。

入院时间：2022年4月21日；出院时间：2022年4月27日；住院天数：7日。

（二）入院前情况

主诉“核酸筛查异常伴咳嗽10天，其间发热7天”入院。2022年4月11日于社区进行核酸筛查混采异常被隔离管控，单采核酸检测提示异常，采鼻拭子送上海市疾病预防控制中心。为求进一步诊治，2022年4月21日由“120”转运至上海交通大学医学院附属仁济医院南院治疗。

追问病史，患儿于2022年4月11日出现发热，体温热峰40.2℃，伴咳嗽，喉间有痰，不易咳出，无头晕头痛，无咽痛，无鼻塞流涕，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无惊厥抽搐等，4月16～20日于复旦大学附属华山医院北院住院治疗。其间查肺炎支原体弱阳性，胸部CT示右肺大片密度影增高，予头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染，先后予地塞米松、甲强龙抗炎，丙种球蛋白支持治疗后，患儿热退，咳嗽仍明显，伴气促，故转至定点医院进一步治疗。14天内有国内中高风险地区（实时关注）旅居史。28天内无境外旅居史或同住者28天内境外旅居史。

新冠疫苗接种史：无。个人史：孕2产2，足月产，顺产，出生体重3450g，否认窒息史，新生儿评分不详。按时添加辅食，生长发育无明显异常。母孕史：母孕期健康。

（三）入院时情况

体格检查：体温36.5℃，心率120次/分，呼吸32次/分，血压96/63mmHg。指脉血氧饱和度94%（未吸氧）。

神志清楚，呼吸急促。全身皮肤黏膜无黄染，颈软，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无明显肿大，无脓性分泌物，气管居中，吸凹征（+）。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音，两肺呼吸音粗，可及湿啰音，未闻及哮鸣音。心界叩诊无扩大，心率120次/分，律齐，心音正常，无杂音。腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。双下肢无浮肿。四肢活动自如。

（四）入院诊断

1.西医诊断　新冠病毒感染（重型）。

2.中医诊断　疫病，疫毒闭肺证。

（五）诊疗经过

2022年4月21日晚入院，予鼻导管吸氧1L/min，心电血氧监护。C反应蛋白0.63mg/L，血清淀粉样蛋白A15.60mg/L，白细胞计数11.66×109/L，中性粒细胞百分比68.8%，淋巴细胞百分比22.6%，单核细胞计数0.65×109/L。钾3.27mmol/L，谷草转氨酶70U/L，乳酸脱氢酶492U/L，肌酐26μmol/L。白细胞介素-6 25.96pg/mL。血气分析：酸碱度7.384，总血红蛋白13.3g/dL，二氧化碳总量20.4mmol/L，标准碳酸氢根浓度21.9mmol/L，二氧化碳总量12.4mmol/L，乳酸（全血）2.8mmol/L。予甲强龙抗炎，头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰，氯化钾缓释片补钾。

2022年4月22日，患儿咳嗽频作，喉间有痰，不易咳出，伴气促，胃纳减，呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质夹杂，二便调。舌红，苔薄白，舌红绛，脉数。加用中药，予宣肺解毒汤加减治疗。

2022年4月24日，患儿咳嗽次数减少，气促症状缓解，但仍咳嗽阵作，喉间有痰，不易咳出。中药予宣肺解毒汤合二陈汤加减治疗。

2022年4月25日，患儿仍有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，鼻导管吸氧1L/min，指脉血氧饱和度97%～99%，心率99～128次/分，呼吸26～36次/分。

2022年4月26日，患儿咳嗽减轻，无气促发绀，经儿科专家组讨论后，认为患儿目前从重型转为普通型，故停甲强龙静脉滴注，改甲泼尼龙片抗炎，治疗至4月27日出院。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：2022年4月21～27日鼻导管吸氧1L/min。

（2）抗炎治疗：甲强龙20mg，每日1次，连用5天。

（3）抗感染治疗：头孢曲松钠1.5g，每日1次。阿奇霉素0.17g，每日1次。

（4）营养支持：氯化钾缓释片0.125g，每日2次。

（5）其他：静脉滴注氨溴索15mg，每日1次。予支气管镜检查术，肺泡灌洗术。

2.中医治疗方案

（1）2022年4月21日一诊：患儿转运至院，刻下无发热，咳嗽频作，喉间有痰，不易咳出，伴气促，胃纳减，二便调。舌红，苔薄白，舌红绛（见附录彩色图图4-1），脉数。据前患儿曾发热7天，体温热峰40.2℃，伴咳嗽，喉间有痰，气促，胃纳减，呕吐1次，诊断为疫病，疫毒闭肺证。小儿为稚阴稚阳之体，疫疠之邪由口鼻而入，迅速入里，壅于肺部。患儿高热频作，乃风温疫毒入里化热，致身大热不恶寒；热壅肺经气分，肺失宣降而见咳嗽、咳痰，甚则气促、气急；肺气壅塞，咳逆而引动胃气上逆，导致胃纳不佳，甚或呕吐。经治患儿热虽减，但舌红，苔薄白，且蕈状乳头增生，为疫毒邪热侵袭肺胃之象。从温病卫气营血辨证角度，可见热已初入营血，有动血耗血之忧。结合脉数，辨为疫病（疫毒闭肺证）。治疗当以宣肺化痰、清热解毒为主，辅以凉血化瘀、健脾和胃之法，以麻杏石甘汤、三子养亲汤、射干麻黄汤加丹参、生山楂、川芎等加减化裁，组成宣肺解毒汤，拟方如下：炙麻黄6g，苦杏仁9g（后下），紫苏子9g，莱菔子9g，黄芩9g，葶苈子9g，前胡9g，川芎9g，炙百部9g，生山楂9g，丹参9g，生甘草6g，鱼腥草9g。3剂（2022年4月21～23日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（2）2022年4月24日二诊：患儿无发热，咳嗽阵作，喉间有痰，不易咳出，胃纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉数。一诊后，患儿咳嗽次数减少，气促症状缓解，喉间仍有痰，难以咳出，病机表现余热仍在，耗伤阴津。效不更方，守方加减，酌加二陈汤增化痰之力，并加生地黄、麦冬滋阴清热、养护肺胃之阴；拟方如下：炙麻黄6g，苦杏仁9g（后下），紫苏子9g，莱菔子9g，黄芩9g，法半夏9g，前胡9g，葶苈子9g，陈皮6g，川芎9g，丹参9g，生甘草6g，鱼腥草9g，生地黄9g，麦冬9g。3剂（2022年4月24～26日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（六）疗效评估

1.肺部炎症变化　4月21日胸部CT（图4-2）：右肺下叶实变，右侧胸腔积液。考虑病情较重，予支气管镜检查术+肺泡灌洗术。4月25日胸部CT（图4-3）：两肺纹理增多模糊，较4月21日两肺感染好转。

2.主要症状　患儿属于重型，病程前期以高热、咳嗽有痰、气促为主要症状，经过中西医结合治疗后症状基本消失。

3.生化检查变化　（表4-1～表4-3）

（七）出院时情况

患儿体温正常，咳嗽偶作，喉间少痰，无气促，无腹痛吐泻，胃纳可，二便调。胸部CT显示炎症明显吸收，连续两次鼻咽拭子核酸检测均大于35，2022年4月27日出院。随访4周未见核酸复阳。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　脏腑娇嫩，形气未充，此为小儿生理特点，病理表现为发病容易，传变迅速。本案患儿感受疫毒之邪，侵袭肺卫，邪热炽盛，灼伤津液，炼液为痰；痰热毒邪壅塞于肺，肺气上逆而咳；邪热壅阻，气行不畅，阻于舌络，而见蕈状乳头增生。本案三焦辨证在上焦，累及中焦；卫气营血辨证为由气入营阶段，正邪交争，化热化毒伤肺，故见重型新冠病毒感染，伴右肺实变，右侧胸腔积液。本病例邪盛重在疫毒袭肺、痰热交结，表现为高热、咳嗽、咳痰、气促、舌红绛等；正虚重在津伤，表现为有痰难咳出。治疗上如《温疫论》所言：“邪不去，则病不瘳，迁延日久，愈沉愈伏。”应急予宣肺化痰、清热解毒治疗，辅以丹参凉血化瘀，加生地黄、麦冬养阴和胃。

此患儿一诊时体温已平稳，但仍咳嗽阵作，喉间有痰，气促，胃纳减，处于温病中后期，毒热仍未尽，热入肺经气分，故以麻杏石甘汤为主方。患儿热已退，生石膏为辛凉大寒之品，易伤脾胃，且病位主要在上焦，遵循吴瑭三焦辨证体系中“治上焦如羽，非轻不举”，故去生石膏，以黄芩清肺热。《临证指南医案·三时伏气外感》云：“寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。”加之患儿痰多、气促、舌红绛，故加三子养亲汤降气化痰，以及凉血化瘀之川芎、丹参、生山楂，组成宣肺解毒汤，宣肺祛痰、清热解毒同时，可以凉血化瘀，健脾和胃。

二诊时，患儿咳嗽较前减轻，喉间痰减而难咳，无气促，二便调，舌红，苔薄白，此期患儿处于温热后期，余热未清，阴虚津伤明显，治仍守方，酌加二陈汤理气和中，又加麦冬、生地黄“留得一分津液，便有一分生机”，以维护患儿肺胃正气。

2.用药分析　清热解毒、宣肺化痰是治疗儿童肺炎疫毒闭肺的基本方法。此例为中西医结合治疗的重型新冠病毒感染患儿成功病例，西医着重抗感染、营养支持及支气管镜冲洗等。中医主要根据病情变化，在宣肺化痰、清热解毒的基础上，加入凉血祛瘀、理气和中、养阴和胃等药物。本病以疫毒犯肺、痰热毒邪壅肺为初期基本病机，转至定点医院时热已退，故治以麻杏石甘汤，以黄芩易生石膏清热宣肺止咳。其中，炙麻黄、苦杏仁宣肺平喘，降气止咳；黄芩清热燥湿，泻火解毒，炙麻黄与黄芩一热一寒，一升一降，使肺气宣降自如；紫苏子、莱菔子为三子养亲汤之意，用以降气化痰，止咳平喘，消食导滞；肺与大肠相为表里，大肠腑气通则肺气肃降有权，故生山楂、莱菔子消食导滞，通腑气以降肺气；配以葶苈子泻肺行水以化痰；前胡、百部降气止咳平喘；肺气失宣，气机不利，气滞则血瘀，辅以丹参、川芎活血养血以行瘀；麦冬、生地黄滋阴清热；甘草调和诸药，且健脾和中。诸法诸药合用，可取得良效。

3.得失点　本案为儿童新冠病毒感染重型，伴右下肺实变，右侧胸腔积液案例，该患儿转至定点医院已处于病程的第10天，患儿入院时虽已无发热，但仍咳嗽、咳痰、气促明显，因此，治疗上遵吴鞠通“治外感如将，兵贵神速，祛邪务尽，善后务细”，入院后仍积极给予宣肺化痰、清热解毒之剂，并根据病情变化和患儿邪正盛衰情况，及时调整治则，加用活血化瘀、凉血散血以清伏热，因势利导，使疫毒之邪得以祛除；又加麦冬、生地黄，滋阴而清解余热，避免患儿津液损耗，“留得一分津液，便有一分生机”，以维护患儿肺胃正气。综观本案例，病初当速予宣肺肃邪、清解毒热以截断病势，后期当以沙参麦冬汤合玉屏风散加减调养之。

（上海市中医医院刘亚尊、薛征整理）