理解适用

对《保险法解释(二)》第十五条的理解与适用

（一）保险索赔的一般程序

保险索赔是指被保险人或受益人在保险标的遭受损失后，根据保险合同条款的规定，请求保险人履行保险金赔付义务的一系列行为的总称。保险索赔是保险理赔的先决条件，主要包括如下程序：

1.出险通知。我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”出险通知对保险人和被保险人或受益人都具有重要的意义。一方面，出险通知有助于保险人及时开展事故调查，迅速查明事故原因和损失程度，发现或减少保险欺诈，准确认定保险责任。另一方面，出险通知有助于被保险人得到保险人的及时协助，采取适当的救助措施，减少损失或避免损失的进一步扩大。

根据我国《保险法》第二十一条的规定，出险通知的义务主体应是投保人、被保险人、受益人，但受益人如果不知悉其为受益人时，则不负有出险通知的义务。投保人、被保险人或受益人应按照保险合同条款规定的形式履行出险通知义务。保险合同很少规定出险通知的具体形式，因此，投保人、被保险人或受益人可以各种方便、快捷的方式进行通知，书面、口头或电话、传真均无不可。出险通知的内容通常包括被保险人的姓名或名称、地址、保单号码、出险日期、出险原因、损失程度等，而保险人是否应对该保险事故承担保险责任，投保人、被保险人或受益人不必在出险通知时证明。

出险通知应在保险合同规定的时间内作出。一些保险合同条款规定保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应“及时”、“立即”或在“尽可能短的时间内”通知保险人。合同未规定的，应在合理时间内作出。通知是否及时或在合理的时间内作出，应根据保险事故发生时的具体情况和通知义务人当时所处的环境确定。及时、立即通知不应被理解为第一时间内通知，而应是指通知义务人作为一个正常的人在对保险标的尽职尽责关心的情况下，以当时条件允许的合理速度通知保险人。合理时间的起点应从投保人、被保险人或受益人实际知道保险事故发生时，而非保险事故发生时开始计算。

如果保险人以逾期通知出险抗辩被保险人或受益人，则应当对投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生的时间负举证责任。因不可抗力造成出险通知迟延的，不能视为投保人、被保险人或受益人违反及时通知义务。

《保险法》在第二十一条中规定：“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”出险通知只是保险索赔的一个程序，逾期通知出险在绝大多数情况下并不影响保险人对保险事故的性质、原因、损失程度的确认，如果保险人仅仅因逾期通知出险就拒绝赔付，则明显违反了保险法的立法精神和保险合同的最大诚信原则，显失公平。在保险实践中，较少有保险人仅仅因被保险人或受益人逾期通知出险而拒绝赔付。《保险法》的规定限制了保险人的拒赔，较好地平衡了保险人与保险客户的利益，只有因故意或重大过失未履行出险通知义务，并因此造成保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人方可对无法确定的部分损失而非全部损失，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

2.索赔申请。索赔申请是被保险人或受益人向保险人请求赔偿或给付保险金的行为。索赔申请是出险通知后一个重要的保险索赔程序，如果被保险人或受益人不提出索赔申请，保险人则没有义务主动赔付或给付保险金。

索赔申请的方式，在保险实务上通常为被保险人或受益人向保险人提交要求其承担保险责任，履行赔偿义务的书面文件或填写保险公司印制的索赔申请书，向保险人提交有关保险事故性质、原因、损失程度的证明和资料。我国《保险法》第二十二条规定第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”

（二）保险理赔的一般程序

保险理赔是保险人从接受被保险人或受益人的出险通知时开始，经过现场查勘、单证审核、责任核定、赔款计算、赔款给付等环节，对保险事故的性质、原因、损失程度和保险责任等进行调查处理的一系列行为的总称。实务中，保险理赔一般包括以下程序：

第一，出险受理。保险理赔人员收到出险通知时，应了解通知人姓名、联系电话、与被保险人的关系、被保险人的名称或姓名、保险险种、保险单号码、事故发生的时间、地点、目前的损失、采取的施救措施等情况，将上述情况记录在案，但不得对保险责任作出任何承诺。

第二，事故调查。受理出险通知后，保险人是否立即进行事故调查，应视具体情况而定。事故调查不是保险理赔的必经程序，只是保险人用来保护自己利益的手段。保险人通过事故调查，可以及时获取证据和确定损失，防止被保险人、受益人隐瞒事实真相，编造事故原因或夸大损失程度。

第三，单证审核。保险公司收到索赔单证后，应及时审核索赔单证的完整性，认为索赔单证不完整的，应通知被保险人和受益人补充提供有关的证明和资料。我国《保险法》第二十二条第二款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”不得反复或多次要求保险人补充资料，借机拖延保险理赔。

第四，责任核定。保险人在认定索赔单证的完整性后，应对索赔单证的真实性进行审查，对索赔单证的有效性进行分析，并作出判断。我国《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人”。保险人核定保险责任，应以及时核定为原则，受保险合同约定和《保险法》规定期限的拘束，不能久核不决。

保险人通过责任审核，认为其不应承担保险责任的，应及时发出拒赔通知书，明确说明拒赔的依据和理由，同时可以声明保留以其他未发现的理由拒赔的权利。如果保险人已经知道有多种拒赔理由，但在通知书中仅说明了部分理由，则在其后的诉讼中以及诉讼外的抗辩中，保险人只能以其说明的理由进行抗辩，不得以其他理由进行抗辩。保险人如果在拒赔通知书中不说明任何理由，则不构成拒绝赔付。拒赔通知必须采用书面形式，口头通知即使说明拒赔的依据和理由，也不构成拒绝赔付的有效通知。我国《保险法》第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”

第五，赔款给付。我国《保险法》第二十三条规定，保险人“对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”“任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”

《保险法》第二十五条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”如受益人之间或受益人与第三人之间就保险金的领取发生纠纷，保险人可以将保险金提存，待纠纷解决后，再由有权领取的人领取。

第六，争议解决。被保险人或受益人的索赔请求遭到保险人的拒绝或投保人、被保险人无法接受保险人的赔付方案，双方因此发生理赔争议时，如果当事人之间有仲裁协议，可以通过仲裁程序解决。如果没有仲裁协议，则被保险人或受益人可以提起诉讼，通过诉讼程序解决。其诉讼时效的期限依据《民法通则》的规定来确定。当然，当事人也可以通过诉讼外的和解方式解决理赔争议。

（三）对《保险法》第二十三条规定的保险理赔核定期间的分析

通过对以上保险事故发生后的索赔、理赔一般程序的分析可知，在保险理赔中，为保险人设定一定的理赔核定期间是必要的。一方面，对于保险人来说，对索赔申请进行调查核定是防范保险欺诈的必要程序和有效措施。虽然保险当事人双方在缔结合同时设定了保险金额，但该金额只是双方约定的保险人所负保险赔付责任的限额，在具体事故发生后，到底应该给付多少保险金，应该按照保险当事人的约定以及保险事故所造成的损失来定。因此正常的理赔核定对于保险人确定具体的赔付金额，区分正当索赔申请与保险欺诈，都是必不可少的。另一方面，对于被保险人、受益人一方而言，经过了理赔核定后，打消了保险人对于保险欺诈的疑虑，对于其快速确定赔偿金额、早日得到保险赔付，也是非常有利的。因为，如果赔偿金额不确定，就无从获得保险人的赔付。

具体而言，我国《保险法》第二十三条所说的“核定”，是指保险人对保险事故的性质、原因、所造成损失、须赔付的范围与比例的综合调查。核定是保险人的内部流程，具体如何规范与操作，由保险人自行决定；而核定期间，保险合同当事人有约定从约定；没有约定的，保险人应对索赔请求及时进行核定；没有约定且情形复杂的，保险人应当在三十日内作出核定。核定的结果作出后，保险人负有将相应结果通知被保险人一方的义务。此及时通知核定结果的义务，是由最大诚信原则所产生的保险人的法定义务、附随义务。

就索赔、理赔程序中保险当事人各方所负有的所有义务来说，共有以下几种：第一，被保险人一方在事故发生后的通知义务；第二，被保险人一方在提出索赔申请时负有的提交证明和资料义务；第三，保险人收到被保险人一方提交的材料后，如认为需要补齐的，保险人一方负有的一次性通知被保险人方补齐材料的义务；第四，保险人在核定结果作出后，负有的及时通知对方核定结果的义务；第五，对不属于保险责任的，保险人应当在作出核定之日起三日内发出拒赔通知的义务；第六，对于属于保险责任的，保险人应当在与被保险人达成赔偿协议后的十日内履行保险给付义务。

（四）保险理赔核定期间的具体计算

1.关于三十日的核定期间的起算点。《保险法解释（二）》第十五条规定，保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。换句话说，该三十日的核定期间的起算点，要具备两个要件：一个是被保险人提出了索赔申请，另一方是保险人收到了被保险人一方提供的有关证明和资料。这两个要件必须同时具备，缺少任何一个，都不会导致三十日核定期间的起算。如果被保险人一方仅仅提出了索赔申请，而未提交任何材料的，保险人可以提示其提交相关资料，核定期间并不起算。

2.关于核定期间的扣除。在计算核定期间扣除时，应该注意，除非被保险人一方要求分批补充，否则补充材料应尽量一次性完成。因为如果材料没有提交完，保险人就无法核定，核定程序的起算就无从谈起。因此，核定期间的扣除应算至补充完毕。

另外应注意，扣除期间应自保险人根据《保险法》第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日开始起算。

3.关于起算时间和扣除期限的举证责任。被保险人一方主张保险人应当承担逾期核定的违约责任的，应当对自己于何时向保险人提出索赔请求和提交资料的事实负担举证责任；保险人主张在核定期间内因材料补充而暂停计算的，由保险人一方对自己于何时向被保险人一方发出一次性补齐通知的事实负担举证责任；被保险人一方主张核定期间暂停后应恢复计算的，由被保险人一方对自己何时将补齐的材料送达保险人处的事实负担举证责任。