农村合作医疗的制度变迁分析
伍凤兰[1]
内容提要：农村合作医疗经历了传统时期的辉煌、转轨时期的低效、新型农村合作医疗时期的快速发展。制度安排与制度环境是否耦合、制度是否均衡、是否存在路径依赖等因素是导致农村合作医疗制度变迁的主要原因。为提高新型农村合作医疗制度的绩效，建议改善外部制度环境，强化政府的制度供给责任，走出路径依赖，建立城乡统一的医疗保障制度。
关键词：制度变迁 制度环境 制度均衡 路径依赖
20世纪中叶，自下而上的诱致性变迁曾经造就了中国农村合作医疗制度的辉煌，并被世界卫生组织誉为发展中国家群体解决卫生经费的典范。20世纪80年代，农村合作医疗制度走向了衰落，在此后的20余年中，一直处于由制度供给短缺所致的制度非均衡与长久的低效状态，制度创新无法真正完成。2003年，由政府财政提供补贴，凭借强大行政力量推动与实施的新型农村合作医疗出台，截至2011年9月，已覆盖了近97.5%的中国农村人口[2]。然而，政府的这种强制性制度变迁是否能够带来预期的收益？正在实施的新型农村合作医疗制度如何才能保持持久、良好的绩效？这一切不仅有待于实践的检验，而且更有待于理性的理论剖析。
一 农村合作医疗的制度变迁
本文将我国农村合作医疗分为三个阶段，第一阶段是1980年之前，称为传统农村合作医疗；第二阶段是1981～2002年，称为转型时期的农村合作医疗；第三阶段是2003年之后，即新型农村合作医疗。
（一）传统农村合作医疗的产生和发展
1.1944～1958年：传统农村合作医疗的萌芽与产生
合作医疗萌芽于20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社，20世纪50年代初期东北各省也曾积极倡导运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织。
随着农业合作化的发展，农村地区正式出现了合作医疗保障制度。1955年，山西省高平县米山乡联合保健站建立了历史上有名的“合医、合防、不合药”的集体医疗保健制度，标志着我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗制度。1956年6月，全国人大一届二次会议通过了《高级农业生产合作社示范章程》，首次在法律层面赋予集体介入农村社会成员医疗保障的职责，并促使农民在农业生产合作化运动中创造和开展互助合作医疗，解决农民“病有所医”的问题。
2.1959～1980年：传统农村合作医疗的发展与辉煌
1958年实现“人民公社化”后，合作医疗发展一度加快。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，肯定了人民公社社员集体保健医疗制度，提出了具体建议，并最早使用了“合作医疗”一词。[3]1960年2月2日，中共中央以中发〔60〕70号文件对《关于全国农村工作山西稷山现场会议情况的报告》进行了转发，并要求各地参照执行。[4]从此，合作医疗开始向全国推广，1962年覆盖率达到近50%。
合作医疗的真正普及是在“文化大革命”期间。1965年6月，毛泽东作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，同年9月，中共中央批转卫生部《关于把卫生工作重点放到农村的报告》。1968年，毛泽东亲笔批示了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。在当时的政治氛围下，最高领袖的倡导使农村合作医疗制度和“赤脚医生”在全国蓬勃发展起来。1975年，农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村的84.6%。[5]1978年，合作医疗被写进宪法。1979年12月，卫生部颁布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度进行了规范，当时农村合作医疗被定义为“人民公社依靠集体力量，在自愿互助基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”。[6]
传统农村合作医疗制度具有典型的“集体性”和“福利性”，以及农村基层社区意义上的“政府性”、“社会性”，可以说，传统农村合作医疗制度是比较适宜于农村的集体公有产权和高度集权计划经济体制的内在要求，总体效果也比较好。据世界银行1996年的报道，当时我国的合作医疗费用大约只占全国卫生总费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保障问题。“合作医疗”制度与农村三级医疗预防保健网以及数量巨大的“赤脚医生”队伍一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件“法宝”，有效地保障了农村居民的基本医疗服务需求和健康状况的提高。
（二）转轨时期农村合作医疗的衰退与重建
1.1981～1989年：转轨时期农村合作医疗的衰退
党的十一届三中全会以后，中国开始了经济体制改革和对外开放的历程，从整个社会制度变迁的角度来看，这一阶段的多项改革都具有探索性与试错性，政府对于合作医疗的政策由大力支持转变成放任自流，整个舆论导向存在失误与偏差。农村开始实行以家庭联产承包责任制为主的经济体制改革，原来由集体经济支撑的合作医疗丧失了经济基础，其筹资来源已“断层”；国家财政体制的改革，并未真正做到“财权”与“事权”的统一与均衡，基层政府的财政困难已无法为农村医疗保障制度提供有效的供给，使农村医疗机构难以为继；“赤脚医生”不能再靠挣工分取得收入，大多转变成收取服务费和赚取药费的乡村医生；农村劳动力流动加剧，传统农村合作医疗在满足这部分流动性群体的医疗需求方面也不适应。再加上合作医疗在运行过程中也存在管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。根据卫生部的调查，全国实行合作医疗的行政村，由1980年的90%，剧降到1985年的5%，到1989年，农村实行合作医疗的行政村仅占全国行政村总数的4.8%，全国90%的农民沦为自费医疗群体。合作医疗的解体，给农民的生产和生活都带来了许多负面影响。
2.1990～2002年：转轨时期农村合作医疗的重建与恢复
进入20世纪90年代，政府试图恢复和重建农村合作医疗制度，并进行了艰难的探索。1991年1月，国务院明确提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。1993年11月，党的十四届三中全会提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。同年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出了《加快农村合作医疗保健制度的改革与建设》的研究报告。[7]1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年，《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》中提出，“重视农村医疗卫生工作，发展合作医疗，完善县、乡、村三级医疗保健网”。[8]1997年1月，中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，提出“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”。[9]同年5月，国务院又批转了卫生部等部门《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，肯定了农村合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制度，对恢复和重建农村合作医疗做出了具体部署。此时，重建农村合作医疗制度的努力达到了高潮。1997年以后，减轻农民负担、提高农民收入成了农村的“中心工作”。农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把合作医疗项目列为农民负担的收费项目，不允许征收，结果导致一些恢复合作医疗的试点地区又放弃了合作医疗制度，农村合作医疗再次陷入困境。[10]
从总体上看，重建与恢复时期的这些政策在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展，但是成效并不显著。据统计[11]，全国农村合作医疗制度的覆盖率，由1989年的4.8%上升到1997年的10%，但是地区之间极不平衡，主要集中在经济比较发达的东部沿海省份，其合作医疗覆盖率达到20%，而中西部地区特别是贫困地区多数在3%以下，基本上没有恢复。
从20世纪80年代开始到2002年的长达20年的期间里，农村合作医疗经历了解体—反复—恢复和探索的曲折发展过程。合作医疗制度衰退带来最严重的后果便是大约有90%（1993年为84.1%，1998年为87.3%）的农民沦为自费医疗群体，在医疗供给系统被推上市场化的同时，医疗费用飞速上涨，农民的有效医疗需求不足，农村医疗服务供给既不足也低效，农村三级预防保健网缺乏抵抗力，农民“看病难”、因病致贫、因病返贫等问题凸现。农村合作医疗陷入困境，制度亟待变迁与创新。
（三）新型农村合作医疗制度的实施
在中国改革开放和市场经济建设取得举世瞩目成绩的同时，农民健康问题日益显示出其重要性与制约性。2003年1月，国务院办公厅转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗制度的试点与实施拉开了序幕。2005年10月，党的十六届五中全会明确提出了基本建立新型农村合作医疗制度的具体任务。2006年1月，卫生部等7部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，明确提出“2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标”。与此同时，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元。2007年，党的十七大提出了“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的目标。2009年1月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。
从2003年开始试点以来，新型农村合作医疗的推进速度很快，截至2011年年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%。各级财政对新农合的补助标准也从每人每年的120元提高到200元。
二 农村合作医疗制度变迁的原因
（一）制度安排与制度环境是否耦合
制度安排在制度环境的框架下进行，制度环境决定着制度安排的性质、范围与进程等。一种制度安排，如果在制度设计上不合理，不为制度环境所许可，那么就会付出很高的交易成本，其激励和约束机制失灵，制度的生存就成问题。因此，制度安排必须与现存的制度环境耦合。
1.传统农村合作医疗制度有着合适的制度环境
传统农村合作医疗是在特定历史时期下形成的特殊制度安排。从某种意义上说，传统合作医疗制度的成功，在很大程度上是因为有了一个合适的制度环境，是其所嵌入其中的高度集权的、革命性的、全能主义的政治经济体制，使得逆向选择、道德风险和控制医疗服务成本等难题得以消解（邹谠，1994）。
第一，传统农村合作医疗有着良好的政治氛围，各级政府把推行合作医疗列入政府重要日程，采取群众运动的办法加以推广，制度间、部门间的摩擦小，农民参与的热情高，这种政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了无与伦比的外部支持。第二，农村集体经济组织是农村合作医疗产生并生存的经济基础，这种集生产、分配甚至政治于一体的人民公社还提供了稳定可靠的组织资源，能够有效筹集农民个人应缴纳的合作医疗基金，避开了挨门挨户收费的难题，从而有效解决了逆向选择问题。第三，在计划经济体制下，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略，这就为合作医疗提供了低成本的医疗服务提供体系；所有医务人员收入由集体或国家规定，不存在提供过多服务的激励机制，基本上消除了医疗服务提供者诱导消费的现象。第四，政府培养了大量的赤脚医生，而且强调使用中医草药技术来减轻农民的经济负担，从而使农村医疗服务的可及性和可得性问题得到了很好的解决。第五，人民公社制度、户籍制度等都使农村的医疗服务供给与需求很少受到城市的影响，地域的封闭性使合作医疗的运行具有较强的稳定性。
2.转轨时期农村合作医疗制度的改革滞后于制度环境的变迁
改革开放以后，农村合作医疗原来所嵌入的政治动员式的集权体制、人民公社制度和计划经济条件下的低廉医疗服务供给体系等制度环境，均发生了重大的变化，有些甚至消失殆尽。
首先，政府在相当长的一段时期没有把农村合作医疗列入议事日程，特别是有一段时间合作医疗曾被认为是“左”的产物，甚至被当作“文化大革命”的产物而被否定。当原先以政治动员为核心的全能主义式政治体制发生根本改变之后，过渡时期的合作医疗便很自然地从强制性集体福利回归到自愿性的社区医疗筹资，随着国家外部支持力度的下降，合作医疗也自然随之衰落。其次，随着家庭联产承包责任制的逐步推广，土地使用制度的改变使农业经营体制发生变化，原先能实施全能性社会经济控制的“政社合一”的人民公社逐步瓦解，不能再承担诸多公共品供给责任，合作医疗便逐渐丧失了可以实施其强制性的组织载体。最后，随着农村商品经济和市场经济的发展，以及国家财政体制的改革，医疗服务供给体系也走向市场化，加之缺乏政府投入，医疗资源的分配呈现倒三角形的非均衡状态。医疗供给系统的主要收入来源不是政府财政投入和非政府机构的捐赠，而是依赖其业务收入，即使是公共卫生机构也不例外。2002年，全国医院业务收入为6281亿元，占全国医院总收入的90%，其中农村医院业务收入为2916亿元，高达全国农村医院总收入的92.7%。[12]
3.新型农村合作医疗制度有较为适宜的制度环境
新型农村合作医疗制度是在新的制度环境中试行的，与20世纪90年代相比，新制度的推行有着较为优越的制度环境。首先，我国经济连年呈现高速增长的态势，2003年，人均GDP首次突破1000美元，2010年，农村居民人均收入达到5919元，人民生活总体上达到小康水平，这为新型农村合作医疗提供了良好的经济基础。其次，均衡发展战略已经体现在发展的各个方面，城乡统筹发展、“三农”问题等日益得到重视，倾农、惠农措施不断出台。最后，政府是新型农村合作医疗的筹资和管理主体，农民对政府的信任度在增强。
毫无疑问，在计划经济体制时期，当时的社会政治经济制度环境是传统农村合作医疗的合适土壤，从而合作医疗取得了很大的成功。当社会经济体制转型时，农村合作医疗所镶嵌的制度环境发生了急剧的变迁，改革滞后的合作医疗与已变迁的外部制度环境难以融合，因而难以为继。新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，优化制度环境是新型农村合作医疗提高绩效和可持续发展的保障。
（二）制度是否均衡
制度均衡是指在给定的一般条件下，现存制度安排的任何改变都不能给经济中任何个人或任何团体带来额外收入的一种状态。制度非均衡就是人们对现存制度的一种不满意或不满足，意欲改变而又尚未改变的状态。一种制度安排和制度结构从制度均衡到制度非均衡，进而发生变革，是多种因素共同作用的结果，制度创新与变迁实际上是对制度非均衡的一种反应。
1.传统农村合作医疗的蓬勃发展实现了制度均衡
1978年以前，我国农村社会保障整体上处于服从工业化积累资金需要的集权化保障阶段，城乡分割的二元社会经济福利政策使广大农村居民并不能享受类似于城镇居民的国家福利，人民公社制度的集体经济也剥夺了传统家庭的经济保障功能。因此，国家作为“制度提供者”，它可提供的制度选择集合非常有限，为了维持农村劳动力的再生产，同时也是作为社会控制的一种手段，只能提供合作医疗这种集体福利制度。另一方面，外部环境很好地抑制了需求方逆向选择问题和医疗卫生服务提供者的诱导需求等医疗保障领域的经典难题，客观地提高了农村医疗卫生服务的可及性和可得性，从而使“制度接受者”得到了实惠，处于较为满意的状态。因此，合作医疗制度走向了供求均衡，从而获得快速发展。[13]
2.转轨时期农村合作医疗制度供给的短缺
在中国改革开放的头20年，农村合作医疗制度本身并没有随着社会经济制度的变迁而同步发生改变，它显得与转型社会的制度环境非常不适应。一方面，在“发展是硬道理”的思想指导下，各级政府把主要的精力和资源都投入到经济建设上，导致政府在农村合作医疗的资金投入、信息供给、卫生资源的分配、医药市场的监控等方面都处于缺位状态，农村合作医疗呈现制度严重供给不足状态，强制性的制度变迁没有发生。另一方面，由于合作医疗制度本身具有外部性和公共产品等属性，加之农民自治组织没有得到发展，农民作为“理性”的经济人很难有热情去促进制度变迁，农民作为诱致性制度变迁的主体，其变迁意愿的缺乏从另一方面加剧了制度供给的不均衡。农村合作医疗制度在相当长时期走进了由“无政府”导致的制度覆盖率低，甚至制度空白的状态。
3.新型农村合作医疗与强制性制度变迁
政府也在试错性质的实践过程中学习和成熟，经过转轨时期的长久的制度无效和低效状态，当逐渐拉大的二元差距、越来越突出的“三农问题”等负面影响超出了政府的承受限度，当政府预期到改革的政治、社会乃至经济等收益将大于所支付的成本，并能够收获在原体制内收获不到的好处之时，新型农村合作医疗制度便作为一种强制性的制度安排得以出现。
政府作为新型农村合作医疗这一制度的供给主体，将统筹层次与管理体制、筹资机制、补偿机制与标准、基金管理、监督机制以及医疗服务管理机制等都进行了相应的规范，以期达到建设社会主义和谐社会等社会经济目标。
（三）是否存在路径依赖
任何制度创新都离不开一定的历史社会环境，路径依赖意味着人们过去的选择决定了他们现在可能的选择，既可能进入良性循环，从而使制度不断优化；也可能顺着原来的错误路径往前走，甚至被“锁定”在无效或低效的状态，并陷入恶性循环状态。同时，路径依赖还常常将制度创新牵引到旧的轨道上，使新的制度安排掺杂着许多旧的因素，甚至有可能成为旧制度的变种。
第一，农村合作医疗制度供给仍沿袭着传统的在城乡分割基础上的“二元保障”路径，城乡虽然实施不同的医疗保障制度，面对的却是统一的医疗市场，因而，在这种断裂的社会与统一的医疗市场并存的格局中，农村合作医疗制度创新要冲破原有制度框架就将遭遇巨大障碍。第二，农村合作医疗的兴衰成败依赖于政府支持力度的强弱，从其发展的轨迹来看，其覆盖率的每次骤然上升，都是政府动员的结果，农民和政府之间并没有建立起稳定而持久的契约关系，这种自上而下的政府强制性制度变迁方式已形成了严格的路径依赖。[14]第三，农村合作医疗始终定位于“互助共济”，在不同时期不同的制度与条例中关于合作医疗的实行基础和原则，都在“互助共济”的框架之内。这种“互助共济”所带来的松散格局，也成了历次合作医疗遭遇波澜起伏的约束之一。
三 提高新型农村合作医疗制度绩效的建议
（一）改善外部制度环境，加强配套制度的改革
新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，在其所处的制度环境框架内运行，配套制度的完善与配合是新型农村合作医疗制度可持续发展的保障。首先，深化农村医疗卫生体制改革，建立药品供应与监管的保障体系，实行医药分离制度；完善县乡村三级医疗服务体系，实现农村卫生资源的合理配置。其次，有步骤地实现农业剩余劳动力的转移，进行城镇户籍、就业、社会保障制度的配套改革，推动农村社会保障事业的发展；深化农村内部改革，通过提高农村集体经济的实力与农民收入来增强农民参与现代医疗保障制度的物质保障能力。最后，发挥社会救助的基础性作用，构筑社会弱者的最后一道生存防线，形成对新型农村合作医疗制度的重要的基础性补充作用。
（二）强化政府的制度供给责任，进一步规范政府财政投入机制
政府要提高对医疗卫生事业的特殊性的认识，加强在制度供给方面的主导责任，如加强对医药市场的调控与监督能力，使医疗资源得以有效配置；加强在医疗服务市场、医疗保险市场的信息供给责任，缓解其信息不对称，从而在一定程度上实现制度提供者、生产者和受益者等各方信息供给与获得的平等。特别是要加强资金投入，以防可能出现的筹资“断层”状态。新型农村合作医疗制度筹资来源于中央政府的拨付、地方政府的补助以及农民自己的缴费，三方基金中任何一方的短缺都会构成“短板效应”，直接影响新型农村合作医疗制度的顺利实施。尤其是全国地方财政每年用于合作医疗的180亿元，对个别贫困地区的财政来说是一个挑战。因此，要建立规范的筹资机制，使中央政府与地方财政的筹资成为常规性制度。此外，新型农村合作医疗制度的改革与完善还必须充分重视农民的主动性和实际需求，赢得农民对制度的赞成与拥护，来避免政府动员效果的时效性，通过政府发动的强制性制度变迁与来自农民的诱致性制度变迁的有机结合，使新型农村合作医疗制度走向均衡，实现良好绩效。
（三）走出路径依赖，建立城乡统一的医疗保障制度
首先，新型农村合作医疗应走出传统合作医疗的路径依赖，面对现实的制度环境，脱离“互助共济”的框架，避免陷入制度的“锁定”状态，构建适应农村社会发展需要的、与现实环境相耦合的医疗保障制度。其次，新型农村合作医疗应走出商业医疗保险的路径依赖，其制度的建设必须有别于商业医疗保险，政府不仅要投入稳定的筹资基金，还要进行适度强制来抑制逆向选择，使新型农村合作医疗制度与未来的城乡一体化的医疗保障制度能够有效衔接。
参考文献
［1］曹建新：《合作医疗：制度变迁与路径依赖》，《发展研究》2006年第2期。
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［13］North，D. C.，“Economic Performance through Time”，American Economic Review，1994，Vol. 84，No. 3.
Efficiency Study on Rural Cooperative Medical Care System in China
Wu Fenglan
Abstract：This paper analyze efficiency of rural cooperative medical care system（RCMS），including the rate of overlay，impartiality，appropriation，health funds，population health and so on. There exist difference in different history period. The collaboration of system design and effect and system environment，system supply and system equilibrium，path-dependence and ideology rigidity lead to resplendence of traditional RCMS，low efficiency of RCMS in transition period，rapid development of New RCMS. In order to advance efficiency of New RCMS，government should enhance it’s obligation，improve system environment，walk out path-dependence and carry out institutional innovation.
Key Words：Institutional Change；System Environment；System Equilibrium；Path-dependence
[1] 伍凤兰，博士，深圳大学经济学院副教授。
[2] http：//www.stats.gov.cn/was40/gjtjj_detail.jsp？searchword=%C5%A9%B4%E5%BA%CF%D7%F7%D2%BD%C1%C6&channelid=6697&record=1，《2011年统计公报》。
[3] 宋晓梧：《中国社会保障制度建设20年》，中州古籍出版社，1998。
[4] 报告的全文可参看中国农村卫生网，http：//www.zhongweiwang.org/health/html/2nd_page/zcfg/ncwgwjhb/1951-2000-1-2.php。
[5] World Bank，China：The Health Sector，1984，p.155.
[6] 卫生部：《农村合作医疗章程（试行草案）》，1979/12/15，www.drcnet.com.cn。
[7] 《袁木调查报告集》，红旗出版社，1994。
[8] 此处及文中其他的关于历届党代会和人民代表大会的资料来源于人民网，http：//cpc.people.com.cn/GB/9508/index.html，http：//www.people.com.cn/item/lianghmi/zlhb/zlhb.htm。
[9] 中共中央国务院：《关于卫生改革与发展的决定》，《中国农村卫生事业管理》1997年第17期。
[10] 王延中：《论新世纪中国农民医疗保障问题》，http：//www.usc.cuhk.edu.hk。
[11] 宋斌文等：《我国农民医疗保障的现状与对策选择》，《调研世界》2003年第11期。
[12] 资料来源：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社，2004。
[13] 朱俊生：《全民健康保障制度》，《市场与人口分析》2007年第4期。
[14] 曹建新：《合作医疗：制度变迁与路径依赖》，《发展研究》2006年第2期。